ALPRASER

RIMSA

Denominación genérica: Sertralina / Alprazolam.
Forma farmacéutica y formulación: Cada tableta contiene: Clorhidrato de Sertralina 50 mg. Alprazolam 0.25mg. Excipiente cbp 1 tableta.
Indicaciones terapéuticas: Está indicada para el tratamiento de los síntomas de la depresión acompañada de síntomas de ansiedad, en pacientes con o sin antecedentes de manía. Después de obtener una respuesta satisfactoria, ha sido eficaz continuar el tratamiento con Sertralina/ Alprazolam, tanto en la prevención de la recaída del episodio inicial como en la ocurrencia de nuevos episodios depresivos acompañados con síntomas de ansiedad.
Farmacocinética y farmacodinamia: Sertralina: Es un inhibidor potente y específico de la captura neuronal de serotonina (5-HT) in vitro lo cual origina una potenciación de los efectos de la 5-HT en animales. Tiene un efecto muy débil sobre la recaptura neuronal de norepinefrina y dopamina. Con las dosis utilizadas en la clínica sertralina bloquea la captura de serotonina por las plaquetas en el humano. Carece de actividad estimulante sedante anticolinérgica o cardiotóxica en animales. En estudios controlados en voluntarios sanos sertralina no produjo sedación ni interfirió con la capacidad psicomotora. De acuerdo a su inhibición selectiva en la captura de 5-HT sertralina no aumenta la actividad catecolaminérgica. Sertralina no tiene afinidad por los receptores muscarínicos (colinérgicos), serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos, histaminérgicos GABA ni con los de benzodiazepinas. La administración crónica de sertralina en animales se asoció con regulación a la baja de los receptores de norepinefrina cerebrales como se observa con otros medicamentos antidepresivos o antiobsesivos clínicamente eficaces. No se ha observado aumento del peso corporal en los estudios clínicos controlados en pacientes que reciben sertralina para el tratamiento de la depresión o de TOC (Transtorno obsesivo compulsivo); algunos pacientes pueden experimentar reducción de peso corporal con sertralina. Sertralina no ha demostrado potencial de abuso. En un estudio comparativo doble ciego controlado con placebo y de distribución al azar sobre riesgo de abuso de sertralina alprazolam y d-anfetamina en humanos sertralina no produjo efectos subjetivos positivos que fueran indicativos de potencial de abuso. Por el contrario en individuos en los que se evaluaron alprazolam y danfetamina versus placebo éstos otorgaron calificaciones significativamente superiores a alprazolam y d-anfetamina en lo referente al gusto por la droga, euforia y potencial de abuso. Sertralina no produjo estimulación ni ansiedad asociadas con la d-anfetamina o sedación y disminución de la actividad psicomotora asociadas a alprazolam. Sertralina no funcionó como un reforzador positivo en monos rhesus entrenados para autoadministrarse cocaína ni sustituyó a estímulos discriminativos tanto para la d-anfetamina como para el fenobarbital. Alprazolam: Alprazolam es una triazolo-benzodiazepina. Los agentes del grupo de las 1,4-benzodiazepinas ejercen su acción sobre el SNC al unirse a los receptores estereoespecíficos en los distintos sitios del SNC. El mecanismo de acción exacto de alprazolam no ha sido establecido hasta ahora. Clínicamente todas las benzodiazepinas causan una depresión del sistema nervioso central dosisdependiente variando desde mínimas alteraciones hasta la hipnosis. Después de una administración oral el alprazolam es rápidamente absorbido alcanzando los picos séricos entre 1 y 2 horas después de la administración. La vida media de eliminación del alprazolam es de 12 a 15 horas siendo la orina la principal vía de excreción.Todas las benzodiazepinas causan depresión del SNC relacionadas con la dosis, variando desde un leve deterioro del rendimiento en el trabajo hasta la hipnosis. Sertralina: La farmacocinética de sertralina es proporcional a la dosis en límites de 50 a 200 mg. En el humano después de la administración diaria por vía oral de dosis de 50 a 200 mg de sertralina durante 14 días se registran concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) alrededor de 4.5 a 8.4 horas posteriores a la administración de la dosis. El perfil farmacocinético de sertralina tanto en adolescentes como en ancianos no es significativamente diferente al de adultos de entre 18 y 65 años. La vida media de sertralina en jóvenes y en ancianos de ambos sexos se encuentra en límites de 22-36 horas. En consistencia con la vida media terminal de eliminación existe una acumulación aproximadamente del doble hasta alcanzar los niveles del estado estable después de una semana de administrar diariamente el medicamento. Aproximadamente el 98% del medicamento circulante se une a las proteínas plasmáticas. Estudios en animales indican que la sertralina tiene un amplio volumen de distribución aparente. Se ha demostrado que las características farmacocinéticas de sertralina en pacientes pediátricos con TOC son comparables con las de adultos (aunque algunos pacientes pediátricos metabolizan sertralina con una eficiencia un poco mayor). Sin embargo con el fin de evitar concentraciones plasmáticas excesivas es recomendable la administración de dosis menores en pacientes pediátricos (especialmente de 6 a 12 años) debido a su menor peso corporal. Sertralina sufre un extenso metabolismo hepático de primer paso. El principal metabolito en el plasma la N-desmetilsertralina es sustancialmente menos activa (aproximadamente 20 veces) que la sertralina in vitro y no existen pruebas de actividad en modelos de depresión in vivo. La vida media de la N-desmetilsertralina es de 62 a 104 horas. Sertralina al igual que N desmetilsertralina son extensamente metabolizadas en el humano los metabolitos resultantes se excretan por las heces y la orina en cantidades iguales. Se excreta en la orina sólo una pequeña cantidad ( < 0.2) de sertralina intacta. Puesto que la biodisponibilidad de las cápsulas de sertralina se incrementa en presencia de alimento se recomienda su administración junto con las comidas. Alprazolam: El alprazolam se absorbe en forma completa después de su administracion oral y las concentraciones plasmáticas pico se obtienen 1 a 2 horas después de la dosis. Su vida media de eliminación plasmática es de alrededor 11,2 horas en los adultos sanos (rango 6,3 a 26,9 hs) y de 16,2 horas en ancianos sanos. Su eliminación se realiza por biotransformación hepática mediante reacciones oxidativas y glucuronización. El CYP 3A4 podría mediar la oxidación de alprazolam. Sus dos principales metabolitos son alfa - hidroxi - alprazolam que tiene la mitad de la actividad de alprazolam y una benzofenona inactiva. Durante dosis repetidas, su acumulación es mínima. La concentración plasmática estable se alcanza a los pocos días de comenzado el tratamiento. Al finalizar el mismo, las concentraciones plasmáticas son subclínicas a las 24hs y desaparecen en 4 o menos días. El alprazolam y sus metabolitos se eliminan principalmente con la orina. In vitro, el alprazolam se une en un 80% a las proteínas séricas humanas (principalmente a las albúminas). El alcohol, la insuficiencia hepática y la insuficiencia renal modifican la farmacocinética de alprazolam. También se registraron cambios en los pacientes seniles, los obesos, los pacientes alcohólicos con enfermedad hepática, las mujeres sanas recibiendo anticonceptivos orales y los pacientes en tratamiento con cimetidina, en quienes se registró un alargamiento de la vida media promedio de alprazolam. Al igual que con las otras benzodiazepinas, el alprazolam atraviesa la barrera placentaria y se excreta con la leche humana.
Contraindicaciones: Sertralina: Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento. Sertralina está contraindicada en aquellos pacientes que de modo concomitante son tratados con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Alprazolam: Están contraindicados en pacientes con conocida sensibilidad a esta droga u a otras benzodiazepinas, o cualquier otro componente del producto. Alprazolam puede ser administrado en pacientes con glaucoma de ángulo abierto que estén recibiendo apropiado tratamiento, pero está contraindicado en pacientes con glaucoma agudo de ángulo estrecho. Está contraindicada la co-administración de alprazolam con ketoconazol e itraconazol, ya que dichas medicaciones alteran el metabolismo oxidativo mediado por el citocromo P450 (CYP 3 A).
Precauciones generales: Sertralina: Interrupción del tratamiento: Tras la interrupción del tratamiento con la mayoría de los ISRS pueden ocurrir reacciones por retirada. Debería evitarse la interrupción brusca del tratamiento con Sertralina. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAOs): Se han comunicado casos de reacciones graves, algunas veces fatal, en pacientes que tomaron Sertralina asociada con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOs), incluyendo el IMAO selectivo, selegilina, y el IMAO selectivo y reversible, moclobemida. Algunos casos presentaron cuadros semejantes al síndrome neuroléptico maligno. Casos similares, a veces fatales, se han comunicado durante el tratamiento con otros antidepresivos asociados con un IMAO, y en pacientes que recientemente habían interrumpido el tratamiento antidepresivo o antiobsesivo y habían comenzado el tratamiento con un IMAO. Los síntomas de una interacción entre un ISRS (inhibidor de la recaptura de serotonina) y un IMAO (inhibidor de la monoaminaoxidasa) incluyen: hipertermia, rigidez, mioclonía, inestabilidad autonómica con posibles fluctuaciones rápidas de los signos vitales, cambios del estado mental que incluyen confusión, irritabilidad, y agitación extrema que progresan a delirio y coma. Por consiguiente, no debe administrarse Sertralina en asociación con un IMAO, y deben transcurrir 14 días entre la interrupción del tratamiento con los IMAO. A su vez, no deben administrarse inhibidores de la MAO antes de que hayan transcurrido 2 semanas, una vez suspendido el tratamiento con Sertralina. Otros fármacos serotoninérgicos: La coadministración de Sertralina con otros fármacos que realzan la neurotrasmisión serotoninérgica, tales como triptófano o fenfluramina, debe realizarse con precaución y evitarse cuando sea posible debido a la potencial interacción farmacodinámica. Cambio desde otros fármacos: Antidepresivos o Antiobsesivos: Es limitada la experiencia clínica controlada en relación al tiempo óptimo de cambio desde otros antidepresivos o antiobsesivos a Sertralina. En esta situación, debe realizarse un juicio clínico cuidadoso y prudente, particularmente cuando el cambio se realice desde fármacos de acción prolongada, tales como la fluoxetina. La duración del período de lavado que debe existir antes del cambio desde un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) a otro no ha sido establecida. Activación de Manía/Hipomanía: Durante los estudios previos a su comercialización se han comunicado casos de manía o hipomanía en aproximadamente el 0,4% de los pacientes tratados con Sertralina. También se ha comunicado activación de manía/hipomanía en un pequeño porcentaje de pacientes con trastorno afectivo severo tratados con otros antidepresivos y antiobsesivos comercializados. Epilepsia: La aparición de convulsiones es un riesgo con algunas clases de fármacos usados para tratar la depresión, los transtornos obsesivos compulsivos (TOC) y los Trastornos de Pánico. Las convulsiones se observaron en tres pacientes entre aproximadamente 4000 (alrededor del 0,08%) tratados con Sertralina en el programa de desarrollo para la depresión. Cuatro pacientes de unos 1800 expuestos durante el programa de desarrollo de los TOC (aproximadamente el 0,2%) experimentaron convulsiones. Tres de estos pacientes eran adolescentes, dos de ellos con epilepsia y otro con historia familiar de epilepsia; ninguno de ellos estaba recibiendo medicación anticonvulsiva. En todos los casos, la relación con el tratamiento de Sertralina fue incierta. Puesto que Sertralina no ha sido evaluada en pacientes con un trastorno convulsivo, debe evitarse su administración en pacientes con epilepsia inestable, y los pacientes con epilepsia controlada deben ser cuidadosamente supervisados. El fármaco debe interrumpirse en cualquier paciente que desarrolle convulsiones. Suicidio: Puesto que la posibilidad de intento de suicidio es inherente a la enfermedad depresiva grave y puede persistir hasta que aparece una remisión significativa, los pacientes deben ser controlados estrechamente al principio del tratamiento. Enfermedad cardíaca: Sertralina no produce cambios clínicamente significativos de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca ni del ECG. No obstante, es necesario tomar las precauciones habituales en los pacientes con cardiopatías. Uso en insuficiencia hepática: Sertralina se metaboliza ampliamente en el hígado. Un estudio farmacocinético de dosis múltiple en sujetos con cirrosis estable leve demostró una prolongación de la semivida de eliminación y AUC y Cmáx aproximadamente tres veces mayores en comparación con sujetos normales. No hubo diferencias significativas en la unión a proteínas plasmáticas observada entre los dos grupos. El uso de Sertralina en pacientes con enfermedad hepática debe realizarse con precaución. Si Sertralina se administra a pacientes con insuficiencia hepática, debe considerarse una reducción de la dosis o de la frecuencia de administración. Uso en insuficiencia renal: Puesto que Sertralina se metaboliza ampliamente, la excreción de fármaco sin modificar en orina es una vía de eliminación poco importante. En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. (aclaramiento de creatinina 20-50 ml/min), oinsuficiencirenal grave(aclaramiento de creatinina < 20 ml/min), los parámetros farmacocinéticos de las dosis múltiples (AUC0-24 o Cmáx) no se diferenciaron de forma significativa respecto a los basales. Las semividas fueron similares y no hubo diferencias en la unión a proteínas plasmáticas en todos los grupos estudiados. Este estudio indica que, como se esperaba de la baja excreción renal de Sertralina, no hay razones farmacocinéticas para ajustar las dosis de Sertralina al grado de insuficiencia renal. Uso en ancianos: Más de 700 pacientes ancianos ( > 65 años) han participado en estudios clínicos que demostraron la eficacia de Sertralina en esta población de pacientes. El perfil y la incidencia de reacciones adversas en el anciano fueron similares al de los pacientes jóvenes. Uso en niños: Más de 250 pacientes pediátricos con TOC han sido tratados con Sertralina en estudios completados o en marcha. El perfil de seguridad de Sertralina en estos estudios en pacientes pediátricos fue comparable al observado en los estudios en pacientes adultos con TOC. No se ha establecido la eficacia de Sertralina en pacientes pediátricos con depresión o trastorno de pánico en ensayos clínicos controlados. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Sertralina en pacientes pediátricos menores de 6 años. Efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y usar maquinaria: Estudios de farmacología clínica han demostrado que sertralina no tiene efecto en la capacidad psicomotora. Sin embargo como los psicotrópicos pueden alterar la capacidad física o mental requerida para la realización de tareas potencialmente peligrosas como conducir un automóvil u operar maquinaria deberá advertirse sobre el respecto al paciente. Alprazolam: Evaluar la ecuación riesgo - beneficio del tratamiento en los casos de: antecedentes de convulsiones o epilepsia, hipoalbuminemia, miastenia gravis, enfermedades orgánico - cerebrales, enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, apnea del sueño, antecedentes de abuso de sustancias. El riesgo de dependencia del alprazolam, incluyendo el complejo de síntomas de abstinencia, es más severo en pacientes tratados con dosis altas (más de 4mg diarios) y por períodos de tiempo prolongados (8 a 12 semana) que después de tratamientos de corta duración. En los pacientes con trastornos de pánico que reciben dosis de mantenimiento, puede aparecer ansiedad interdosis y ansiedad matutina, circunstancia que indica el desarrollo de tolerancia o la existencia de un intervalo prolongado entre las dosis. Ambos casos se atribuyen a que las dosis prescripta no es suficiente para mantener niveles plasmáticos por encima del rango necesario para prevenir síntomas de abstinencia, recaídas o rebote. En estas condiciones se recomienda acortar el intervalo interdosis. Los síntomas provocados por discontinuación del tratamiento con alprazolam fueron: dificultades la concentración, parestesias, movimientos anormales, sensación de cabeza liviana, calambres y sacudidas musculares, diarrea, náuseas, vómitos, visión borrosa, irritabilidad, disminución del apetito y pérdida de peso. Otros síntomas como ansiedad e insomnio, registrados con frecuencia, se puede atribuir a la reaparición de la enfermedad, a un fenómeno rebote o a la abstinencia. En algunos pacientes se han informado síntomas de abstinencia por una rápida disminución de la dosis, razón por la cual se recomienda reducir gradualmente la dosis de alprazolam. Durante la suspensión del tratamiento con alprazolam la dosis deben reducirse lentamente en apego a la buena práctica médica. Se sugiere que la dosis diaria de alprazolam se disminuya en no más de 0.5 mg cada tres días. Algunos pacientes pueden requerir una reducción de dosis aún más lenta. Las crisis convulsivas relacionadas con el retiro del alprazolam han sido observadas con una frecuencia muy baja, en pacientes que recibían dosis mayores de 4 mg diarios. El riesgo es mayor durante las primeras 24 a 72 horas de la suspensión. El tratamiento de las crisis convulsivas por el retiro abrupto de alprazolam, es similar al tratamiento de las convulsiones de cualquier origen. El alprazolam no es efectivo como sustituto de los neurolépticos. Debido a sus efectos depresores sobre SNC, los pacientes tratados con alprazolam deben ser prevenidos de participar en áreas de riesgo o actividades que requieren un alerta mental completa, como operar máquinas o manejar vehículos. Existe riesgo potencial que las benzodiazepinas, pueden presentarse síntomas de abstinencia, desde la disforia y el insomnio hasta un síndrome mayor que incluye calambres abdominales y musculares, vómitos, sudoración, temblores y convulsiones. Las personas adictas al alcohol u otras drogas deben ser observadas cuidadosamente cuando reciben alprazolam u otros psicotrópicos. La severidad e incidencia de los síntomas de abstinencia tienen relación con las dosis y duración del tratamiento y ocurren más frecuentemente después de descensos rápidos o supresión brusca del medicamento. Eventualmente, se hace necesario reinstalar el tratamiento con alprazolam a bajas dosis para suprimir los síntomas de la abstinencia. Si se usa alprazolam con otros fármacos que actúan sobre el SNC o con anticonvulsivantes se debe prestar especial atención ya que estos fármacos pueden potenciar la acción de las benzodiazepinas. Así como ocurre con otros medicamentos psicotrópicos, se debe tener especial cuidado al prescribir benzodiazepinas, a aquellos pacientes propensos al abuso de drogas (es decir, alcohólicos y drogadictos) a pacientes severamente deprimidos o a aquellos con planes o ideas suicidas, por la predisposición de los mismos a la habituación y dependencia. Se han informado episodios de hipomanía y manía asociados a la administración de alprazolam en pacientes con depresión. En pacientes geriátricos e individuos debilitados se recomienda utilizar la menor dosis que sea efectiva, para evitar episodios de ataxia o excesiva sedación. La administración de una benzodiazepina agrava los síntomas de la miastenia. Se recomienda su administración en forma excepcional y bajo estricta vigilancia. Los pacientes que padecen de insuficiencia hepática, renal o alteraciones en la función pulmonar deben ser observados. Raramente se han reportado casos de muerte por enfermedad pulmonar severa poco tiempo después de haber comenzado el tratamiento con alprazolam. Se ha observado un aumento de la vida media del alprazolam en pacientes obesos y en pacientes alcohólicos que padecen insuficiencia hepática.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Sertralina: Uso en embarazo: Se han realizado estudios de reproducción en ratas y conejos a dosis de aproximadamente 10 y 20 veces la dosis máxima diaria en humanos (mg/kg), respectivamente. No se encontraron evidencias de teratogenicidad a ningún nivel de dosis. Sin embargo, al nivel de dosis correspondiente a aproximadamente 2,5 a 10 veces la dosis diaria máxima en humanos (mg/kg), Sertralina se asoció con un retraso de la osificación del feto, probablemente secundario a los efectos ocasionados en las madres. Se produjo una disminución de la supervivencia neonatal tras la administración de Sertralina a la madre, a dosis de aproximadamente 5 veces la dosis máxima en humanos (mg/kg). Se han descrito efectos similares sobre la supervivencia neonatal con otros fármacos antidepresivos. El significado clínico de estos efectos es desconocido. No se dispone de estudios en mujeres embarazadas. Debido a que los estudios de reproducción animal no siempre permiten pronosticar la respuesta humana. Hay pocos datos disponibles relativos a las concentraciones de Sertralina en la leche materna. Estudios aislados en un número muy pequeño de mujeres durante la lactancia y en sus hijos demostraron la presencia de cantidades despreciables o indetectables de Sertralina en el suero del niño, aunque la Sertralina detectada en la leche materna estaba más concentrada que el suero de la madre.No se recomienda su uso en mujeres durante la lactancia a menos que, a jucio del médico, el beneficio supere al riesgo. Alprazolam: Uso durante el Embarazo: Las benzodiazepinas pueden potencialmente producir daño fetal cuando se las administra a mujeres embarazadas. El uso de estas drogas es raramente una cuestión de urgencia y dado que la experiencia existente con otras benzodiazepinas presupone que el alprazolam es capaz de producir alteraciones congénitas durante el primer trimestre de embarazo, debe evitarse su administración en ese período. Los infantes expuestos a la acción de las benzodiazepinas durante una etapa avanzada del tercer ciclo de embarazo o durante el trabajo de parto han demostrado padecer alguno de estos signos o síndromes: síndrome del niño flojo o colgante, o síntomas de abstinencia neonatal. Si se utiliza alprazolam durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras está tomando alprazolam, la paciente deberá ser advertida sobre el riesgo potencial de dicha medicación sobre el feto. Lactancia: Sólo se dispone de datos limitados concernientes a los niveles de sertralina en la leche materna. Los escasos estudios llevados a cabo en un grupo reducido de madres en periodo de lactancia y en sus niños indican que existen concentraciones mínimas o no detectables de sertralina en el suero de los niños mientras que los niveles de sertralina en la leche fueron más elevados que en el suero materno. No se recomienda su uso en las madres que se encuentren lactando a menos de que a criterio del médico el beneficio sobrepase los riesgos. Si se emplea sertralina durante el embarazo y/o lactancia el médico debe estar consciente de que se han informado síntomas inclusive compatibles con reacciones de supresión medicamentosa en algunos neonatos cuyas madres habían sido tratadas con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) incluyendo a sertralina. Si bien los niveles de benzodiazepinas, incluyendo los del alprazolam, en la leche materna son bajos, las madres tratadas con alprazolam no deben amamantar. Las mujeres que potencialmente puedan embarazarse deberán emplear un método anticonceptivo adecuado mientras estén tomando alprazolam.
Reacciones secundarias y adversas: Sertralina: Información de estudios clínicos: Los efectos colaterales que se presentaron con frecuencia significativamente mayor con sertralina que con placebo en los estudios de dosis múltiples para la depresión fueron: Sistema nervioso autónomo: Boca seca y aumento de la sudación. Sistema nervioso central y periférico: Mareos y temblores. Gastrointestinal: Diarrea/heces blandas, dispepsia y náuseas. Psiquiátrico: Anorexia, insomnio y somnolencia. Reproductivo: Disfunción sexual (principalmente retardo en la eyaculación en varones). El perfil de efectos secundarios comúnmente observados en estudios doble ciego controlados con placebo en pacientes con TOC con problemas de pánico y trastorno del estrés postraumático y fobia social fueron semejantes a los observados en estudios clínicos de pacientes con depresión. Información de estudios post-comercialización: A partir de su introducción en el mercado se han recibido reportes espontáneos sobre efectos adversos en pacientes que han recibido sertralina. Éstos incluyen los siguientes: Sistema nervioso autónomo: Midriasis y priapismo. Organismo en general: Reacciones alérgicas, alergia, reacciones anafilactoides, astenia, fatiga, fiebre, bochornos, malestar general, disminución o incremento de peso. Cardiovascular: Dolor torácico edema periférico hipertensión arterial palpitaciones edema periorbitario síncope y taquicardia. Sistema nervioso central y periférico: Coma, convulsiones, cefalea, migraña, trastornos del movimiento (incluyendo síntomas extrapiramidales como hipercinesia, hipertonía, bruxismo o alteraciones de la marcha), contracciones musculares involuntarias, parestesias e hipoestesias. También se ha informado la aparición de signos y síntomas relacionados con el síndrome serotoninérgico. En algunos casos asociados con el uso concomitante de medicamentos serotoninérgicos estos síntomas pueden incluir agitación, confusión, diaforesis, diarrea, fiebre, hipertensión arterial, rigidez y taquicardia. Endocrino: Galactorrea, ginecomastia, hiperprolactinemia, hipotiroidismo y síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIHA). Gastrointestinal: Dolor abdominal, incremento de apetito, constipación, pancreatitis y vómitos. Auditivo/vestibular: Tinnitus. Hematopoyético: Alteración en la función plaquetaria, sangrado anormal (como epistaxis sangrado gastrointestinal o hematuria), leucopenia, púrpura y trombocitopenia. Modificaciones de laboratorio: Resultados anormales de laboratorio. Hígado/vías biliares: Efectos hepáticos serios (incluyendo hepatitis ictericia e insuficiencia hepática) y elevaciones asintomáticas de transaminasas séricas (TGP y TGO). Metabólico/nutricional: Hiponatremia y elevación de las concentraciones de colesterol sérico. Musculosquelético: Artralgias. Psiquiátrico: Agitación, reacciones agresivas, ansiedad, síntomas depresivos, euforia, alucinaciones, reducción de la libido femenina, reducción de la libido masculina, pesadillas, psicosis y bostezos. Reproductivo: Irregularidades menstruales. Respiratorio: Broncospasmo. Piel: Alopecia, angioedema, reacción de fotosensibilidad en la piel, prurito, erupción cutánea (incluidos informes aislados de eritema multiforme y alteraciones exfoliativas cutáneas serias (síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica) y urticaria. Urinario: Edema facial, incontinencia urinaria y retención urinaria. Visión: Visión anormal. Otros: Se han reportado síntomas después de interrumpir la administración de sertralina los cuales incluyen agitación, ansiedad, mareos, cefalea, náuseas y parestesias. Alprazolam: Los eventos adversos si ocurren generalmente se observan al inicio de la terapia y normalmente desaparecen al continuar con el tratamiento o al disminuir la dosis. Las reacciones adversas más comunes asociadas a alprazolam fueron la sedación/somnolencia y delirio/mareo. Las reacciones adversas menos comunes fueron visión borrosa, cefalea, depresión, insomnio, nerviosismo/ansiedad, temblor, cambio de peso, deterioro de la memoria/amnesia, ataxia/trastornos de la coordinación, diversos síntomas gastrointestinales, dermatitis y manifestaciones autonómicas. Además los siguientes eventos adversos han sido reportados en asociación con el uso de alprazolam: distonía, irritabilidad, anorexia, fatiga, discurso mal articulado, ictericia, debilidad musculosquelética, disfunción sexual/cambios en la líbido, irregularidades menstruales, incontinencia urinaria, retención urinaria y función hepática anormal o hiperprolactinemia. Rara vez se ha reportado una presión intraocular elevada. Como con otras benzodiazepinas los eventos adversos como las dificultades para concentrarse confusión, alucinaciones, estimulación y efectos adversos en el comportamiento como irritabilidad, agitación, furia y comportamiento agresivo y hostil han sido reportados rara vez. En muchos de los reportes de casos espontáneos de efectos adversos sobre la conducta los pacientes estaban recibiendo simultáneamente otros fármacos para el SNC y/o fueron descritos como pacientes que tienen condiciones psiquiátricas subyacentes. Los pacientes que están al borde de un trastorno de la personalidad un historial anterior de comportamiento violento o agresivo o abuso de alcohol o sustancias pueden tener el riesgo de presentar tales eventos. Los casos de irritabilidad, hostilidad y pensamientos intrusos han sido reportados durante la supresión de alprazolam en pacientes con trastornos de estrés postraumático.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Sertralina: Alimentos: Los alimentos no modifican significativamente la biodisponibilidad de Sertralina. Fármacos depresores del SNC y Alcohol: La administración de 200 mg diarios de Sertralina, no potenció los efectos del alcohol, carbamazepina, haloperidol o fenitoína sobre las funciones cognitiva y psicomotora en sujetos sanos. Sin embargo no se recomienda el uso de alcohol. Fármacos unidos a las proteínas: Puesto que Sertralina se une a las proteínas plasmáticas, debe tenerse en cuenta el potencial de Sertralina para interaccionar con otros fármacos unidos a las proteínas plasmáticas. Sin embargo, en tres estudios de interacción formales con diazepam, tolbutamida, y warfarina, respectivamente, Sertralina no mostró tener efectos significativos sobre la unión del sustrato a las proteínas (pero ver también Hipoglucemiantes y Otras interacciones). Hipoglucemiantes: La coadministración de Sertralina con tolbutamida dio lugar a pequeños cambios estadísticamente significativos de algunos parámetros farmacocinéticos, desconociéndose el significado clínico de este hecho. Estudios en animales han demostrado una interacción potencial con insulina, desconociéndose el significado clínico de este hecho hasta el momento. No se ha observado interacción con glibenclamida. Otras interacciones: Se han realizado estudios oficiales de interacción con Sertralina. La coadministración de Sertralina con diazepam dió lugar a pequeños cambios, estadísticamente significativos, de algunos parámetros farmacocinéticos. La administración conjunta con cimetidina provocó una disminución sustancial del aclaramiento de Sertralina. Se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. Sertralina no tiene efecto sobre la acción beta-bloqueante del atenolol. No se ha observado interacción con digoxina. La posibilidad de interacciones farmacodinámicas con fármacos que aumenten el riesgo de hemorragias como anticoagulantes, derivados del ácido salicílico, fármacos antiinflamatorios/antireumatoides no esteroideos (AINEs) debería tenerse en consideración al administrarse de forma concomitante con ISRS debido al aumento del riesgo potencial de hemorragias. Warfarina: La coadministración de 200 mg de Sertralina al día con warfarina desencadenó un pequeño incremento,aunque estadísticamente significativo, del tiempo de protrombina, desconociéndose el significado clínico de este efecto. Por consiguiente, debe controlarse cuidadosamente el tiempo de protrombina cuando se inicia o se interrumpe el tratamiento con Sertralina. Fármacos metabolizados por el Citocromo P450 (CYP) 2D6: Existen diferencias entre los antidepresivos en el grado de inhibición clínicamente importante de aquellos fármacos metabolizados por el isoenzima CYP 2D6. En estudios de interacción formales, la dosificación crónica con 50 mg al día de Sertralina mostró una elevación mínima (media 30-40%) de los niveles plasmáticos de la desipramina en el estado estable (un marcador de la actividad enzimática del isoenzima CYP 2D6). Fármacos metabolizados por otras enzimas CYP: Estudios de interacción in vivo han demostrado que la administración crónica de 200 mg al día de Sertralina no inhibe la 6-b-hidroxilación del cortisol endógeno ni el metabolismo de carbamazepina ni el de terfenadina mediados por el CYP 3A3/4. La ausencia de evidencia de efectos clínicamente significativos de la administración crónica de 200 mg al día de Sertralina en las concentraciones plasmáticas de tolbutamida, fenitoína, y warfarina, sugiere que Sertralina no es un inhibidor clínicamente relevante del CYP 2C9. La ausencia de evidencia de efectos clínicamente significativos de la administración crónica de 200 mg al día de Sertralina sobre las concentraciones plasmáticas de diazepam sugiere que Sertralina no es un inhibidor clínicamente relevante de CYP2C19. Estudios in vitro indican que Sertralina tiene un potencial pequeño o ninguno para inhibir CYP1A2. Inducción de las enzimas microsomales: En base a los estudios realizados sobre la disminución de la semivida de la antipirina administrada concomitantemente con Sertralina, se puede concluir que Sertralina no presenta un efecto inductor clínicamente significativo sobre las enzimas hepáticas. Litio: En estudios controlados con placebo en voluntarios sanos, la administración combinada de litio y Sertralina no alteró la farmacocinética del litio, pero dio como resultado un incremento de los temblores en relación al placebo, indicando una posible interacción farmacodinámica. Como con otros ISRS, se recomienda precaución cuando se coadministre Sertralina con otras medicaciones, tales como litio, que pueden actuar vía mecanismos serotoninérgicos. Tratamiento electroconvulsivante (TEC): No existen estudios clínicos que establezcan los riesgos o beneficios del uso combinado de TEC y Sertralina. Alprazolam: Las benzodiazepinas, incluyendo el alprazolam, producen efectos depresores adicionales sobre SNC, cuando son co-administrados con otros psicotrópicos, anticonvulsivantes, antihistamínicos, etanol u otras drogas depresoras del SNC. Se ha informado que la concentración plasmática de imipramina y desipramina se incrementa en un 31% y 20% respectivamente, con la concomitante administración de alprazolam en dosis de hasta 4 mg/día. El significado clínico de estos cambios es desconocido. Aunque las interacciones entre las benzodiazepinas en las pruebas de laboratorio clínico han sido informadas, ocasionalmente, no hay un patrón consistente para una droga específica o una prueba específica. Generalmente, no se requiere la realización de estudios de laboratorio, especialmente en personas sanas. Interacciones del alprazolam con drogas que inhiben el metabolismo, vía el citocromo P 450 3A, de posible importancia clínica cuando se las administra en conjunto: Fluoxetina: La administración conjunta de fluoxetina y alprazolam aumenta las concentraciones plasmáticas máximas del alprazolam en un 46%, disminuye el clearance en un 21%, incrementa la vida media en un 17% y disminuye el rendimiento psicomotor. Propoxifeno: La administración conjunta de propoxifeno y alprazolam disminuye la concentración plasmática de alprazolam en alrededor del 6%, retarda la eliminación en un 38% e incrementa la vida media del mismo en un 58%. Anticonceptivos orales: La administración conjunta de anticonceptivos con alprazolam aumenta la concentración plasmática máxima de alprazolam en un 18%, disminuye la eliminación en alrededor de un 22% e incrementa la vida media en un 29%. Nefazodona: Duplica la concentración plasmática máxima de alprazolam. Fluvoxamina: Duplica la concentración plasmática máxima de alprazolam, disminuye la eliminación en un 49% e incrementa la vida media en un 71% y disminuye el rendimiento psicomotor. Cimetidina: Aumenta la concentración plasmática máxima de alprazolam en un 86%, disminuye la eliminación en alrededor de un 42% e incrementa la vida media en un 16%. Las interacciones entre los Inhibidores de las Proteasas del HIV (ritonavir) y el alprazolam son complejos y tiempo dependientes. Bajas dosis de ritonavir han dado como resultado grandes alteraciones en el clearance de alprazolam, prolongada eliminación por aumento de la vida media del compuesto y aumento de los efectos clínicos de dicha medicación. Sin embargo, cuando se producen prolongadas exposiciones al ritonavir, el complejo de inducción CYP3A compensa esta inhibición. Esta interacción podría requerir un ajuste de dosis o discontinuar el tratamiento con alprazolam. Otras benzodiazepinas que inhiben al citocromo P450 3A cuyo metabolismo es semejante al alprazolam. Se debe tener precaución cuando se administra alprazolam en conjunto con: diltiazem, isoniazida, antibióticos macrólidos del tipo de la eritromicina y claritromicina y con jugo de frutas. Los datos extraídos de estudios in-vitro con alprazolam sugirieron una posible interacción con sertralina y paroxetina. Los datos extraídos de estudios in vitro con otras benzodiazepinas sugirieron una posible interacción con: ergotamina, ciclosporina, amiodarona, nicardipina y nifedipina.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: No se han reportado hasta la fecha.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Sertralina: Se han realizado estudios de reproducción en ratas y conejos a dosis de aproximadamente 10 y 20 veces la dosis máxima diaria en humanos (mg/kg), respectivamente. No se encontraron evidencias de teratogenicidad a ningún nivel de dosis. Sin embargo, al nivel de dosis correspondiente a aproximadamente 2,5 a 10 veces la dosis diaria máxima en humanos (mg/kg), sertralina se asoció con un retraso de la osificación del feto, probablemente secundario a los efectos ocasionados en las madres. Alprazolam: No fueron observadas evidencias sobre el potencial carcinogénico en ratas durante un estudio de 24 meses con alprazolam en dosis 375 veces superior a la dosis usada en humanos. El alprazolam no produjo deterioro de la fertilidad en ratas a dosis de hasta 62,5 veces la dosis usada en humanos. El alprazolam no demostró ser mutagénico en la prueba de micronúcleo en rata en dosis de hasta 1.200 veces la dosis humana. Se ha reportado que los productos expuestos a las benzodiazepinas durante el tercer trimestre del embarazo o durante el parto muestran ya sea el síndrome del bebé flojo o los síntomas de supresión neonatal.
Dosis y vía de administración: Vía oral 1 tableta cada 24 horas.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Sertralina: En base a las evidencias disponibles, sertralina tiene un amplio margen de seguridad en el caso de sobredosificación. Se han comunicado casos de sobredosis tras la administración de hasta 8 g. de sertralina como monofármaco. Se han comunicado fallecimientos en casos de sobredosis de sertralina administrada en asociación