BACTIVER*

MAVER

Denominación genérica: Trimetoprima. Sulfametoxazol.
Forma farmacéutica y formulación: BACTIVER*: cada 100 ml contienen: sulfametoxazol 4.000 mg, trimetoprima 800 mg. Vehículo cbp 100 ml. BACTIVER*: cada tableta contiene: trimetoprima 80,0 mg, sulfametoxazol 400,0 mg. Excipiente cbp 1 tableta. Trimetoprima 160,0 mg, sulfametoxazol 800,0 mg. Excipiente cbp 1 tableta. La asociación entre trimetoprima y sulfametoxazol (TMP/SMX) en proporción 1:5 es conocida generalmente como cotrimoxazol.
Indicaciones terapéuticas: Antimicrobiano bactericida de amplio espectro. Otitis media aguda: el cotrimoxazol se utiliza en niños y adultos para el tratamiento de la otitis media aguda (OMA) causadas por cepas susceptibles de Estreptococo pneumoniae o Hemophilus influenzae cuando el clínico hace el juicio de que la droga ofrece un cierto uso del excedente de la ventaja de un solo antiinfectante. Los datos se limitan hasta la fecha respecto de la seguridad del uso repetido de cotrimoxazol en pacientes pediátricos menores de 2 años de edad; la droga no se debe administrar profilácticamente o por períodos prolongados para el tratamiento de otitis media en cualquier categoría de edad. Varios antibióticos, incluyendo amoxicilina oral, amoxicilina y clavulanato de potasio oral, las distintas cefalosporinas orales (cefaclor, cefdinir, cefixime, proxetil cefpodoxime, cefprozil, ceftibuten, acetil cefuroxime, cefalexina), ceftriaxona IM, cotrimoxazol oral, eritromicina-sulfisoxazol oral, azitromicina oral, claritromicina oral y loracarbef oral, se han utilizado en el tratamiento del AAP, CDC y otros clínicos indican que, a pesar del predominio de aumento de los S. pneumoniae multidroga-resistentes y la presencia de Hemophilus influenzae productor de b-lactamasa o M. catarrhalis, en muchas comunidades la amoxicilina sigue siendo, de los antiinfectantes, la primera opción para el tratamiento de OMA sencilla, puesto que amoxicilina es altamente eficaz, tiene un espectro estrecho de actividad, se distribuye bien en el líquido del oído medio, y es tolerado bien y barato. El cotrimoxazol no se considera un agente de primera línea para el tratamiento de OMA, sino que se recomienda como alternativa para los individuos con algún tipo hipersensibilidad a la penicilina. Porque los S. pneumoniae resistentes a amoxicilina también son con frecuencia resistentes al cotrimoxazol, claritromicina y azitromicina, estas drogas pueden no ser eficaces en pacientes con OMA que no puedan responder a amoxicilina. Infecciones gastrointestinales: diarrea de los viajeros: el cotrimoxazol oral se utiliza en los adultos y niños para el tratamiento de la enteritis causada por Escherichia coli enterotoxigénica, la cual ocurre después de un recorrido a los países en vías de desarrollo o a otras áreas donde está pobre la higiene. La diarrea de los viajeros es una condición caracterizada por un doble o mayor aumento en la frecuencia de los movimientos de intestino; otras manifestaciones pueden incluir calambres, náusea, hinchazón, urgencia, fiebre y malestar abdominal. La causa principal de diarrea de los viajeros es infección con E. coli enterotoxigénica, pero otros agentes infecciosos (e.j., Shigella, Salmonella, Campylobacter spp) también se han asociado a la enfermedad. El tratamiento de la condición depende de la severidad de la enfermedad; diarrea de los viajeros es generalmente un desorden leve, por sí mismo limitado. En individuos con enfermedad leve a moderada, la terapia de reemplazo con líquidos orales y electrólitos puede ser suficiente, aunque la terapia con agentes no específicos o de antimotilidad (e.j., subsalicilato de bismuto, loperamida) puede ser útil para la relevación temporal de síntomas asociados (e.g., calambres y diarrea abdominales). Los viajeros que desarrollan diarrea con por lo menos 3 evacuaciones líquidas en un período de 8 horas, especialmente si están asociados a náusea, vómito, calambres abdominales, fiebre o sangre en las evacuaciones, pueden beneficiarse con el tratamiento a corto plazo con un agente antiinfectante. Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino y norfloxacino) generalmente se consideran las drogas de opción cuando el tratamiento de diarrea de los viajeros se indica. El cotrimoxazol se puede utilizar como alternativa en los niños que no pueden recibir fluoroquinolonas; sin embargo, la resistencia al cotrimoxazol se ha divulgado en muchas áreas. La eficacia de la terapia antiinfectante puede depender del agente etiológico y de su susceptibilidad a los antibióticos. En varios estudios controlados, la terapia por 3-5 días con el cotrimoxazol oral o el trimetoprim solamente redujo substancialmente la duración del dolor abdominal, la náusea y el número de evacuaciones líquidas en individuos con enfermedad; la erupción suave ocurrió infrecuentemente con ambas terapias. En otro estudio controlado, la terapia concomitante con cotrimoxazol y loperamida para la relevación más rápida proporcionada en 3 días en la diarrea de los viajeros, la terapia con cualquier droga sola, y cotrimoxazol dado solamente como única dosis (320 mg de trimetoprim dado como clotrimoxazol) era también más eficaz que placebo en tratar la condición. Sin embargo, debido al desarrollo de la resistencia al cotrimoxazol en muchas áreas, otros agentes antiinfectantes (e.j., ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino), que también se han utilizado con éxito en el tratamiento de la diarrea de los viajeros, se pueden considerar primero. La náusea y el vómito sin diarrea no se deben tratar con antiinfecciosos. Los individuos con diarrea persistente y pérdida de sangre, fiebre o moco en las evacuaciones deben buscar la atención médica. El cotrimoxazol oral también se ha utilizado con eficacia para prevenir la diarrea a los viajeros en los individuos que viajaban por períodos relativamente cortos a las áreas donde el E.coli enterotoxigénica y otros patógenos bacterianos causativos (e.j., Shigella) se sabe que son susceptibles a la droga. Porque la diarrea de los viajeros es una enfermedad relativamente no tratada, es generalmente suave y autolimitante, se puede tratar con eficacia y debido a los riesgos del uso extenso de agentes antiinfectantes profilácticos (es decir, las reacciones de la droga del potencial diarrea, selección de organismos y de la susceptibilidad creciente a las infecciones causadas por éstos u otros organismos), los centros de los EE.UU para el control de enfermedad y la prevención (CDC) y la mayoría de los expertos recomiendan que los antibióticos no deben ser utilizados profilácticamente por la mayoría de los individuos que viajan a las áreas del riesgo. Además, aunque los estudios controlados han indicado que varios antibióticos cuando son tomados profilácticamente han sido 52-95% eficaces en la prevención de diarrea de los viajeros en varias áreas del mundo, la eficacia depende de los patrones de resistencia de bacterias patógenas en cada área de recorrido, y tal información está raramente disponible. Mientras que la resistencia de fluoroquinolonas para las bacterias que causan diarrea de los viajeros es actualmente lo menos común, ésta podría cambiar mientras que el uso de estas drogas aumenta por todo el mundo. La CDC indica que aunque el uso de los agentes antiinfectantes para la profilaxis de diarrea de los viajeros en ciertos grupos de riesgo elevado, tales como viajeros con immunosupresión o inmunodeficiencia, puede parecer razonable, no hay actualmente datos específicos para apoyar tal prevención en estas poblaciones. Antibióticos que se han utilizado para la profilaxis de la diarrea de los viajeros no son eficaces en la prevención de la diarrea causada por infecciones virales o parásitas, y el uso de tal profilaxis puede dar un sentido falso de la seguridad al viajero sobre el riesgo asociado a consumir ciertos alimentos y bebidas locales. La medida preventiva principal es prácticas dietéticas prudentes. Si se utiliza la profilaxis, el ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino o norfloxacino se pueden dar para un máximo de 3 semanas. Infecciones por Shigella: el cotrimoxazol es usado vía intravenosa u oral para el tratamiento de la enteritis causada por cepas susceptibles de Shigella flexneri o de S. sonnei. La opción de la terapia antiinfectante se debe basar en la susceptibilidad de la droga del organismo aislado. Aunque la terapia se puede iniciar basada en los resultados pendientes de los patrones locales de la susceptibilidad que prueban, algunos clínicos indican actualmente que, cuando la susceptibilidad del cultivo es desconocida, las fluoroquinolonas son los antibióticos de opción con el cotrimoxazol como suplente, especialmente en las áreas donde las cepas ampicilina-resistentes de Shigella se han divulgado. Fluoroquinolonas son las drogas de opción y cotrimoxazol es un suplente para el tratamiento de shigellosis cuando el organismo es resistente a la ampicilina o el paciente es alérgico a la ampicilina. Infecciones por Escherichia coli: el cotrimoxazol se ha utilizado en el tratamiento de las infecciones gastro-intestinales causadas por E. coli. La terapia óptima para la diarrea causada por E. coli enterotoxigenica (ETEC) no se establece y la resistencia es común AAP indica que si la diarrea causada por ETEC se sospecha en un viajero a un país de recurso-limitado, uso de cotrimoxazol, azitromicina, o se considera ciprofloxacino si la diarrea es severa o insuperable y si la prueba in vitro indica que el organismo causativo es susceptible. Un régimen parenteral debe ser utilizado si se sospecha infección sistémica. Para el tratamiento de la disentería causado por E. coli enteroinvasiva (EIEC), el AAP sugiere que un antiinfectante oral (e.j., cotrimoxazol, azitromicina, ciprofloxacino) se puede utilizar si las pruebas in vitro indican el organismo causativo es susceptible. El papel de antibióticos en pacientes con colitis hemorrágica causado por la toxina que produce Escherichia coli (STEC de shiga; se conocía antes como E. coli enterohemorrágica) es confuso y la mayoría de los expertos no recomiendan el uso de los antibióticos para el tratamiento de niños con enteritis causada por E. coli 0157: H7. Infecciones respiratorias: el cotrimoxazol se utiliza en los adultos para el tratamiento de la exacerbación aguda de la bronquitis crónica causada por cepas susceptibles del estreptococo pneumoniae, Hemophilus influenzae cuando el clínico hace el juicio que la droga ofrece un cierto uso del excedente de la ventaja de un solo antiinfectante. El cotrimoxazol es considerado por muchos clínicos para ser la droga de opción para el tratamiento de las infecciones respiratorias superiores y de bronquitis causadas por Hemophilus influenzae. La droga también se utiliza como alternativa a la penicilina G o a la penicilina V para el tratamiento de las infecciones de la zona respiratoria causadas por Streptococcus pneumoniae. El cotrimoxazol es tan eficaz como amoxicilina, ampicilina, eritromicina o tetraciclina en el tratamiento de exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica. Muchos clínicos consideran al cotrimoxazol como un alternativa para el tratamiento de las infecciones causadas por Legionella micdadei (L. pittsburgensis) o L. pneumofila. El cotrimoxazol no se debe utilizar en el tratamiento de faringitis causada por S. pyogenes (Estreptococos b-hemolíticos del grupo A); los resultados de estudios clínicos indican que la terapia con cotrimoxazol está asociada a un porcentaje de daños bacteriológicos más altos (según lo evidenciado por la falta de suprimir S. pyogenes del área faringo-amigdalina) que la terapia de la penicilina. Infecciones de la zona urinaria: el cotrimoxazol se utiliza para el tratamiento de las infecciones de la zona urinaria (UTIs) causadas por cepas susceptibles de Morganella morganii, E. coli, del Proteus (indol-positivo o negativo), de Klebsiella o de enterobacterias. El cotrimoxazol, dado en dosis únicas como terapia de 3 días o por 7-10 días, es eficaz en el tratamiento de UTIs sencillo agudo. Algunos clínicos consideran un régimen de 3 días del cotrimoxazol el tratamiento de elección para el tratamiento empírico de UTIs sencillo agudo. El cotrimoxazol también se utiliza para el tratamiento de UTIs complicado agudo (e.j., UTIs asociado a anormalidades de la zona urinaria o de la vejiga neurogénica), pero otros antibióticos son preferidos por la mayoría de los clínicos. Para el tratamiento de pielonefritis aguda, algunos clínicos recomiendan el tratamiento antiinfectante por 7-14 días. Los casos leves de pielonefritis en mujeres se pueden tratar con una fluoroquinolona oral o con cotrimoxazol (si el organismo causativo es sabido para ser susceptible). Si la infección es probable para ser causada por las bacterias grampositivas, amoxicilina o amoxicilina y clavulanato de potasio pueden ser utilizados por los pacientes con infecciones más severas, deben ser hospitalizados y la terapia se debe iniciar usando un régimen parenteral. Algunos clínicos recomiendan que la pielonefritis aguda sea tratada con una fluoroquinolona parenteral o, alternativamente, un aminoglucósido con o sin ampicilina o una cefalosporina de amplio espectro; un aminoglucósido con o sin ampicilina sódica y sulbactam sódico se recomienda si la infección es probable de ser causada por las bacterias grampositivas. Al tratar UTI sencillo a agudo, el organismo causativo se debe cultivar y las pruebas de susceptibilidad deberán ser conducidas antes de la iniciación de la terapia con cotrimoxazol; el cotrimoxazol se puede iniciar, sin embargo, antes de obtener los resultados de estas pruebas. Algunos clínicos también recomiendan el obtener los cultivos de la orina de la carta recordativa después de la discontinuación de la terapia antiinfectante para determinar si se han eliminado las bacterias. La mayoría de los clínicos reservan el cotrimoxazol para el tratamiento de UTIs crónicas o recurrentes. En UTIs crónico o recurrente, la droga suprime la flora fecal y vaginal y no selecciona generalmente hacia fuera coliformes resistentes. Para el tratamiento de UTIs crónico o recurrente resultando de la reinfección o de la recaída en mujeres, dosis bajas de cotrimoxazol (e.j., 40 mg de trimetoprima y 200 mg del sulfametoxazol dado cada noche o semanal de 3 veces) son tan eficaces como otros antibióticos (e.j., mandelato de metenaminea, ácido nalidixico, nitrofurantoina) y son preferidas por muchos clínicos. Los hombres con UTIs recurrentes prostatitis-asociado responden generalmente mal a los antibioticos. Aunque 14 cursos del día del cotrimoxazol en tales pacientes se asocian, según se informa a índices de fracaso del 60% mayor que, la eficacia de la droga aparece ser aumentada marcado con cursos del tratamiento de 3-6 meses. Brucelosis: el cotrimoxazol oral se considera una alternativa a las tetraciclinas para el tratamiento de la brucelosis cuando son las tetraciclinas contraindicadas, incluyendo brucelosis en pacientes pediátricos. Para disminuir la incidencia de la recaída, muchos clínicos recomiendan que el rifampin sea utilizado conjuntamente con cotrimoxazol o una tetraciclina. Para el tratamiento de la brucelosis seria o cuando hay complicaciones, incluyendo la endocarditis, meningitis, o osteomielitis, algunos clínicos recomiendan que un aminoglucósido (estreptomicina o gentamicina) sea utilizado concomitante con el cotrimoxazol o una tetraciclina para los primeros 7-14 días de terapia; el rifampin se puede también incluir en el régimen para reducir el riesgo de la recaída. Infecciones de Cepacia burkholderia: el cotrimoxazol se utiliza para el tratamiento de las infecciones causadas por Cepacia burkholderia. El cotrimoxazol se considera la droga de opción y ceftazidima, cloranfenicol o imipenem son alternativas para estas infecciones. El cotrimoxazol se utiliza para el tratamiento de melioidosis causado por B. pseudomallei susceptible, generalmente en un régimen de múltiple-droga con cloranfenicol y doxiciclina. Ceftazidima o la monoterapia de imipenem se recomienda como droga de opción para estas infecciones. El Pseudomallei es difícil de suprimir y la recaída de melioidosis es común. Cólera: el cotrimoxazol se utiliza en el tratamiento del cólera cuando la terapia antiinfectante se indica como adjunto al reemplazo de líquido y electrólito. Las tetraciclinas generalmente se consideran las drogas de opción para el tratamiento del cólera, y se recomienda el cotrimoxazol, una fluoroquinolona, eritromicina, o furazolidona cuando son las tetraciclinas contraindicadas o cuando la infección es causada por Vibrio cholerae tetraciclina-resistente. El serogroup 0139 Bengala de los cholerae puede no ser susceptible al cotrimoxazol o a furazolidona. Infecciones de Cyclospora: la CDC y otras consideran que el cotrimoxazol es el tratamiento de opción para la infección de ciclosporiasis causado por Cyclospora cayetanensi, un parásito coccidian que causa diarrea severa, autolimitándose generalmente. Granuloma inguinal: (donovanosis) el cotrimoxazol se utiliza para el tratamiento del granuloma inguinal (donovanosis) causado por Calymmatobacterium granulomatis. La CDC recomienda que donovanosis sea tratado con un régimen de cotrimoxazol oral o de doxiciclina oral o, alternativamente, un régimen de ciprofloxacino oral, eritromicina oral o azitromicina oral. El tratamiento antiinfectante de donovanosis debe ser continuado hasta que todas las lesiones hayan curado totalmente; un mínimo de 3 semanas de tratamiento es generalmente necesario. Si las lesiones no responden dentro de los días primeros de la terapia, la CDC recomienda la adición de un aminoglucosido parenteral (e.j., 1 mg/kg de gentamicina IV cada 8 horas) al régimen. Eritromicina se debe utilizar para tratar donovanosis en mujeres embarazadas y lactancia; la adición de un aminoglucosido parenteral (e.j., gentamicina) al régimen se debe considerar fuertemente en estas mujeres. El tratamiento antiinfectante parece parar la destrucción progresiva del tejido fino, aunque la duración prolongada de la terapia se requiere a menudo para permitir la granulación y reepitelializacion de úlceras. A pesar de la terapia antiinfectante eficaz, la donovanosis puede recaer 6-18 meses más adelante. Los individuos con infección del VIH deben recibir los mismos regímenes de tratamiento recomendados para otros individuos con donovanosis; sin embargo, la CDC sugiere que la adición de un aminoglucósido parenteral (e.j., gentamicina) al régimen sea considerado fuertemente en pacientes VIH-infectados. El individuo que tenga contacto sexual con un paciente con donovanosis debe ser examinado y ser tratado, si tenía contacto sexual con el paciente durante los 60 días que precedían el inicio de síntomas en el paciente y ellos tienen muestras y síntomas clínicos de la enfermedad. Isosporiasis: muchos clínicos consideran el cotrimoxazol la droga de opción para el tratamiento del isosporiasis causado por Isospora belli. Infecciones de listeria: el cotrimoxazole se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la meningitis causado por Listeria monocytogenes, y algunos clínicos consideran la droga de alternativa preferida para el tratamiento de las infecciones de listeria (excepto endocarditis) en pacientes penicilina-alérgicos. Infecciones por Mycobacteria: el cotrimoxazol se ha utilizado en el tratamiento de las infecciones cutáneas causadas por el Mycobacterium marinum y se considera un alternativa a minociclina. Infecciones de Nocardia: el cotrimoxazol se ha utilizado en el tratamiento de las infecciones causadas por Nocardia, incluyendo N. asteroides, N. brasiliensis, y N. caviae. Cotrimoxazol o una sulfamida solamente (e.j., sulfisoxazol, sulfametoxazol) se consideran las drogas de opción para el tratamiento de nocardiosis. Los antibióticos alternativos para el tratamiento de nocardiosis incluyen una tetraciclina (no deben ser utilizados en mujeres embarazadas o niños más jovenes de 8 años de edad), amoxicilina y clavulanato de potasio, imipenem, meropenem, amikacina, cicloserina o linezolid. Amikacina y cicloserina generalmente deben ser reservados para el uso en el tratamiento de infecciones severas cuando otras drogas son ineficaces. Algunos clínicos sugieren que en pacientes con nocardiosis que implica CNS o cuando la infección es diseminada o abrumadora, amikacina sea incluido durante las primeras 4-12 semanas de la terapia o hasta que haya mejora clínica. La prueba de susceptibilidad in vitro, si está disponible, se recomienda para dirigir la selección de un agente antiinfectante para el tratamiento del nocardiosis severa o para el tratamiento de los pacientes incapaces de tolerar una sulfamida. La nocardiosis en pacientes immunocompetentes con enfermedad linfocutánea responde generalmente después de 6-12 semanas de la terapia antiinfectante apropiada. Los pacientes y aquellos inmunocomprometidos con enfermedad invasora requieren 6-12 meses de terapia antiinfectante y, debido a la posibilidad de recaída, la terapia se debe continuar por lo menos 3 meses después de la curación evidente; la nocardiosis en pacientes con la infección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede requerir incluso una terapia más larga. El drenaje de abscesos puede ser beneficioso, especialmente en pacientes immunocomprometidos. Pertussis: aunque se sigue estudiando la eficacia de la droga para ser determinada completamente, la CDC y otros expertos actualmente consideran el cotrimoxazol una alternativa a ertromicina para el tratamiento de la etapa catarral de pertussis que potencialmente mejora la enfermedad y reduce su comunicabilidad. El cotrimoxazol también se considera una alternativa a ertromicina para la prevención de pertussis en casa y en los contactos cercanos (e.j., asistentes de guardería) de pacientes con la enfermedad. Plaga: el cotrimoxazol se ha utilizado para la profilaxis postexposición de la plaga. Aunque es recomendada por la CDC y otros clínicos como agente alternativo para tal profilaxis en infantes y niños más jovenes de 8 años de edad, la eficacia de la droga para la prevención de la plaga es desconocida. La mayoría de los expertos (instituto de investigación médica del grupo de funcionamiento e.g., de la CDC, de AAP, de los EE.UU en Biodefensa civil, del ejército de los EE.UU de enfermedades infecciosas) recomiendan ciprofloxacino o doxiciclina oral para la profilaxis postexposición en adultos y la mayoría de los niños. La profilaxis postexposición con antibióticos se recomienda después de exposiciones de riesgo elevado a la plaga, incluyendo la exposición cercana a los individuos con plaga natural, durante recorrido desprotegido en áreas epizoóticas o epidémicas activas, o de la exposición del laboratorio a Yersinia pestis viable. El cotrimoxazol también se ha utilizado en el tratamiento de la plaga, pero parece ser menos eficaz que otros antiinfecciosos usados para el tratamiento de la enfermedad (e.j., estreptomicina, gentamicina). Debido a la carencia de eficacia, algunos expertos indican que el cotrimoxazol no se debe utilizar para el tratamiento de la plaga neumónica. Pulmonía por Pneumocystis jiroveci: (Pneumocystis carinii) el cotrimoxazol se utiliza para el tratamiento de la pulmonía de Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii) (PCP). Cuando es dado intravenoso u oral, la droga tiene un índice de curación de 70-80% en pacientes con PCP. Porque el cotrimoxazol tiene una penetración excelente del tejido fino y la terapia con el agente se asocia a la respuesta clínica rápida (es decir, 3-5 días en pacientes con infección leve a moderada), el cotrimoxazol actualmente se considera la droga inicial de opción para la mayoría de los pacientes con esta infección. El cotrimoxazol también se considera la droga de opción para el tratamiento de PCP en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); sin embargo, en pacientes con SIDA, el cotrimoxazol se asocia a una incidencia creciente de reacciones adversas (especialmente fiebre y efectos adversos dermatológicos y hematológicos). En los pacientes que son intolerantes al cotrimoxazol, las alternativas de tratamiento incluyen isetionato de pentamidina (IV), glucuronato de trimetrexate, trimetoprima y dapsona, clindamicina y primaquina o atovaquone.
Farmacocinética y farmacodinamia: El cotrimoxazol es generalmente bactericida. De sus componentes, el sulfametoxazol es bacterioestático y la trimetoprima es generalmente bactericida. El cotrimoxazol actúa secuencialmente inhibiendo las enzimas del camino del ácido fólico; el sulfametoxazol inhibe la formación del ácido dihidrofólico del ácido p-aminobenzoico e, inhibiendo la reductasa del dihidrofolato, la trimetoprima inhibe la formación del ácido tetrahidrofólico al ácido dihidrofólico. Inhibiendo la síntesis del ácido tetrahidrofólico, la forma metabólica activa del ácido fólico, cotrimoxazol inhibe la síntesis bacteriana de timidina. La inhibición secuencial por el cotrimoxazol de dos pasos en el camino del ácido fólico parece ser responsable del sinergismo antibacteriano de la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol. Absorción: la preparación de la combinación fija que contiene el trimetoprima y sulfametoxazol (cotrimoxazol) se absorbe rápidamente y bien de la zona gastrointestinal. Las concentraciones máximas del suero de 1-2 mcg/ml de trimetoprima y de 40-60 mcg/ml del sulfametoxazol desatado se alcanzan 1-4 horas después de una sola dosis oral del cotrimoxazol que contiene 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol. Después de la administración oral de varias dosis, las concentraciones máximas de estado estacionario del suero son generalmente un 50% mayor que aquellas obtenidas después de la administración de única-dosis de la droga. Después de la administración oral de la preparación de la combinación del fijo-cociente, la trimetoprima: el cociente del sulfametoxazol de las concentraciones de estado estacionario medias del suero está generalmente sobre 1:20. Las concentraciones de estado estacionario máximas medias del suero son de aproximadamente 9 y 105 mcg/ml de trimetoprima y de sulfametoxazol, respectivamente, se alcanzan después de la infusión intravenosa 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol cada 8 horas en adultos con función renal normal. Las concentraciones de estado estacionario del canal alcanzadas con esta dosis intravenosa son aproximadamente 6 mcg/ml de trimetoprima y 70 mcg/ml de sulfametoxazol. Distribución: trimetoprima y sulfametoxazol se distribuyen extensamente en tejidos finos y líquidos del cuerpo, incluyendo el esputo, humor acuoso, líquido del oído medio, líquido prostático, líquido vaginal, bilis, y LCR; trimetoprima también distribuye en secreciones bronquiales. Trimetoprima tiene un volumen más grande de distribución (Vd) que sulfametoxazol. En adultos, Vds evidente de 100-120 y 12-18 L se han divulgado para trimetoprima y sulfametoxazol, respectivamente. En pacientes con las meninges no inflamadas, trimetoprima y las concentraciones del sulfametoxazol en el LCR son cerca de 50 y 40%, respectivamente, de las concentraciones concurrentes del suero de las drogas. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol en líquido del oído medio son aproximadamente 75 y 20%, respectivamente, y en líquido prostático son aproximadamente 200 y 35%, respectivamente, de las concentraciones concurrentes del suero de las drogas. La trimetoprima es aproximadamente 44% y el sulfametoxazol se límita aproximadamente 70% a las proteínas del plasma. La trimetoprima y el sulfametoxazol cruzan fácilmente la placenta. Las concentraciones del líquido amniótico de trimetoprima y de sulfametoxazol se divulgan para ser 80 y 50%, respectivamente, de concentraciones maternales concurrentes del suero. La trimetoprima y el sulfametoxazol se distribuyen en la leche. Las concentraciones de trimetoprima y sulfametoxazol en leche son aproximadamente 125 y 10%, respectivamente, de concentraciones maternales concurrentes del suero. Eliminación: trimetoprima y sulfametoxazol tienen períodos del suero de aproximadamente 8-11 y 10-13 horas, respectivamente, en adultos con función renal normal. De adultos con separaciones de creatinina de 10-30 y 0-10 ml/minuto, el período del suero de trimetoprima puede aumentar a 15 y a 26 horas mayor que, respectivamente. En adultos con falla renal crónica, el período del sulfametoxazol puede ser 3 veces que en pacientes con función renal normal. Los períodos del suero de trimetoprima de cerca de 7,7 y 5,5 horas se han divulgado en niños menos de 1 año de edad y entre 1 y 10 años de edad, respectivamente. Trimetoprima y sulfametoxazol se metabolizan en el hígado. Trimetoprima se metaboliza al óxido y sulfametoxazol a metabolitos hidroxilados N-acetilatedos principalmente y también se conjuga con el ácido glucurónico. Ambas drogas se excretan rápidamente en orina vía la filtración glomerular y la secreción tubular. En adultos con función renal normal, aproximadamente 50-60% de trimetoprima y 45-70% de una dosis oral de sulfametoxazol se excreta en orina en el plazo de 24 horas. Aproximadamente 80% de la cantidad de trimetoprima y 20% de la cantidad de sulfametoxazol recuperada en orina son droga sin cambios. En adultos con función renal normal, las concentraciones urinarias de trimetoprima activa son aproximadamente iguales a las del sulfametoxazol activo. Las concentraciones urinarias de ambas drogas activas se disminuyen en pacientes con función renal deteriorada. Solamente las cantidades pequeñas de trimetoprima se excretan en heces vía la eliminación biliar. La trimetoprima y el sulfametoxazol activo son quitados moderadamente por la hemodiálisis.
Contraindicaciones: BACTIVER* está contraindicado en las afecciones graves del parénquima hepático, discrasias sanguíneas y en insuficiencia renal grave, cuando no se pueda determinar regularmente la concentración plasmática. BACTIVER* no deberá administrarse a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a las sulfamidas o a la trimetoprima. No se administre durante el embarazo y lactancia, tampoco en los prematuros y lactantes menores de 3 meses de edad. BACTIVER* no debe administrarse a pacientes con trastornos hematológicos graves. Se ha administrado cotrimoxazol a pacientes bajo tratamiento citotóxico, con poco o ningún efecto adicional sobre la médula ósea o la sangre periférica. BACTIVER* no debe administrarse en prematuros ni a recién nacidos a término, durante el período neonatal.
Precauciones generales: BACTIVER* deberá ser usado con precaución en pacientes con daño renal o insuficiencia hepática, o aquellos con deficiencias de folatos (ancianos alcohólicos crónicos, pacientes que están recibiendo tratamiento anticonvulsivante, pacientes con malabsorción intestinal, y estado de desnutrición) y todos aquellos con problemas alérgicos y asma bronquial. En pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa puede ocurrir hemólisis. En pacientes ancianos, puede incrementarse la posibilidad de reacciones adversas, particularmente cuando existen complicaciones, como alteraciones en la función renal o hepática. BACTIVER* no deberá utilizarse por períodos mayores de 15 días sin estricta vigilancia médica.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Embarazo: la inocuidad de BACTIVER* en el embarazo humano no ha sido establecida. A dosis muy superiores a la dosis terapéutica recomendada en humanos, la trimetoprima ha sido reportada como teratogénica en las ratas, con los efectos típicos de un antagonista del folato, los cuales pueden prevenirse con la administración de folato en la dieta. No se han demostrado malformaciones congénitas significativas relacionadas con el fármaco en los conejos, pero en dosis aproximadamente diez veces por encima de la dosis terapéutica recomendada en humanos, se observó un incremento de muerte fetal. Dado que tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol pueden interferir con el metabolismo del ácido fólico, no se sugiere el uso de rutina de cotrimoxazol durante el embarazo, a menos que a juicio del médico el beneficio potencial justifique el posible riesgo para el feto. Lactancia: a pesar de la excreción de trimetoprima y sulfametoxazol en la leche materna, la administración de BACTIVER* a mujeres durante la lactancia no ha sido establecida.
Reacciones secundarias y adversas: BACTIVER* es bien tolerado; sin embargo, como con todas las sulfamidas, pueden presentarse náuseas, vómitos, exantema, síndrome de Stevens-Johnson, granulocitopenia, trombocitopenia, leucopenia y síndrome de Lyell. Estas reacciones son más frecuentes en ancianos, en insuficiencia renal y en el empleo concomitante de otros fármacos (tiacidas, pirimetamina, etc.). Se puede requerir ajuste de la dosis de anticoagulantes warfarínicos, fenitoína, metotrexate, hipoglucemiantes orales, administrados concomitantemente.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Warfarina: el cotrimoxazol puede prolongar el tiempo de la protrombina (PT) de los pacientes que reciben warfarina concomitante inhibiendo la separación metabólica de warfarina. Si el cotrimoxazol se utiliza con warfarina, la dosificación de warfarina y el PT se debe supervisar cuidadosamente. Otras drogas: porque el cotrimoxazol posee características contra-folato, la droga podría aumentar teóricamente la incidencia de las deficiencias folato inducidas en otras drogas tales como fenitoína cuando estaba utilizada concomitante. El cotrimoxazol inhibe el metabolismo de fenitoína. La administración concomitante de dosificaciones generalmente de cotrimoxazol y de fenitoína puede aumentar el período de fenitoína en el 39% y disminuir el índice de separación metabólica de fenitoína por el 27%. Si las drogas se administran concomitante, la posibilidad de un aumento en los efectos asociados a fenitoína debe ser considerada. El cotrimoxazol se debe utilizar con precaución en los pacientes que reciben metotrexate, puesto que las sulfamidas pueden desplazar el metotrexate de sitios proteína que se unen del plasma dando por resultado concentraciones libres crecientes del metotrexate. La nefrotoxicidad marcada pero reversible se ha divulgado en los recipientes de transplantes renales que recibían el cotrimoxazol junto con ciclosporina. Los aumentos en concentraciones de digoxina en suero pueden ocurrir en los pacientes que reciben cotrimoxazol; esta interacción es más probable para ocurrir en pacientes geriátricos. Las concentraciones de digoxina en suero se deben supervisar en pacientes que reciben digoxina y cotrimoxazol. La concentración creciente del sulfametoxazol del plasma puede ocurrir en pacientes que reciben indometacina. La anemia megaloblástica se ha divulgado en los pacientes que recibían el cotrimoxazol y las dosificaciones de pirimetamina que excedían el semanario de 25 mg (para la profilaxis de la malaria). La administración concomitante de antidepresivos tricíclicos y del cotrimoxazol puede disminuir la eficacia del antidepresivo. Como otras sulfamidas, el cotrimoxazol refuerza el efecto de agentes hipoglucémicos orales. El delirium tóxico se ha divulgado en uno individual después de la administración del cotrimoxazol y del amantadina.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: En algunos casos se presenta elevación de la bilirrubina total, probablemente por hepatitis colestática alérgica. Las alteraciones hemátologicas que se pueden presentar son diversos tipos de anemias, incluyendo la aplásica, hemolítica y macrocítica, trastornos de la coagulación, púrpura y sulfohemoglobinemia. La trimetoprima puede interferir con el examen de laboratorio para determinar niveles de metotrexate por la técnica de unión a proteínas competitivas, cuando se utiliza dihidrofolato reductasa para producir la unión proteica. No ocurre interferencia si el metotrexate es medido mediante la técnica de radioinmunoensayo. La presencia de trimetoprima-sulfametoxazol, puede interferir la prueba de Jaffé para determinación de creatinina, resultando en sobreestimación del 10% en relación con los valores normales.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Elevadas dosis de trimetoprima han reportado teratogénesis en ratas, con efectos de un antagonista de folatos previsibles con la administración en la dieta. Se ha observado aumento de muertes fetales en conejos con la administración de dosis diez veces mayores que las terapéuticas. Estos efectos no han sido establecidos aún en el humano, además de la información descrita en la sección de precauciones en el embarazo y la lactancia.
Dosis y vía de administración: Oral. Para minimizar la posibilidad de trastornos gastrointestinales, es preferible administrar BACTIVER* con algún alimento. Se deberá administrar una cantidad suficiente de líquidos durante el tratamiento. En niños de 12 semanas a 5 meses: 2,5 ml cada 12 horas. En niños de 6 meses a 2 años: 5 ml cada 12 horas. En niños de 2 a 5 años: 5 ml a 10 ml cada 12 horas. En niños de 6 a 12 años: 10 ml cada 12 horas. La posología en los niños deberá corresponder a una dosis diaria de 6 ml de trimetoprima y 30 mg de sulfametoxazol por kg, dividido en dos tomas. El tratamiento deberá administrarse por lo menos durante 5 días. Dosis en infecciones agudas: adultos y niños mayores de 12 años: BACTIVER* tabletas: 2 tabletas cada 12 horas. Para su uso en el anciano: (ver Precauciones). Para las infecciones severas en todos los grupos de edad, la dosis puede ser aumentada en un 50%. El tratamiento debe ser continuado hasta que el paciente haya estado asintomático durante dos días. La mayoría de los pacientes requerirán tratamiento durante 5 días cuando menos. Si no hay evidencia de mejoría clínica después de 7 días de tratamiento, se sugiere revalorar al paciente. Dosis en insuficiencia renal: adultos y niños mayores de 12 años (no hay información disponible para los niños menores de 12 años).



Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Se desconoce la dosis máxima tolerada en los seres humanos. Los síntomas probables de la sobredosificación son: náuseas, vómito, mareo y confusión, ante lo cual deberá suspenderse el tratamiento. Si no ha habido vómito, podría ser conveniente inducirlo. El lavado gástrico puede ser útil, aunque la absorción del tracto gastrointestinal normalmente es muy rápida, y después de aproximadamente dos horas la absorción del fármaco ha sido completa. Esto puede no ser el caso en presencia de sobredosificación masiva. La acidificación de la orina aumenta la eliminación de la trimetoprima. La inducción de diuresis, con alcanización de la orina, aumenta la eliminación del sulfametoxazol. La alcalinización disminuye la velocidad de eliminación de la trimetoprima. La administración de folinato de calcio (5-10 mg/día) revertirá cualquier efecto de deficiencia de folato de la trimetoprima en la médula ósea, si esto ocurriera. Se recomienda utilizar medidas generales de apoyo. Tanto la trimetoprima como el sulfametoxazol activo son dializables (renal). Infor