EUTIROX

MERCK

Denominación genérica: Levotiroxina
Forma farmacéutica y formulación: Cada tableta contiene: Levotiroxina sódica 12.5, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300 mg. Excipiente, c.b.p. 1 tableta.
Indicaciones terapéuticas: Hipotiroidismo: Levotiroxina está indicada en la terapia de reemplazo en el hipotiroidismo congénito o adquirido, de cualquier etiología. Indicaciones específicas incluyen: Hipotiroidismo primario (tiroides), secundario (pituitaria) o terciario (hipotalámico) e hipotiroidismo subclínico. Supresión pituitaria de la TSH: En el tratamiento o prevención de varios tipos de bocios eutiroideos, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis linfocítica crónica o subaguda (tiroiditis de Hashimoto), bocio multinodular y como adyuvante de la terapia con radioyodo o quirúrgica para el manejo del cáncer tiroideo bien diferenciado dependiente de tirotropina.
Farmacocinética y farmacodinamia: La levotiroxina sintética es idéntica en su efecto a la secretada naturalmente por la tiroides. Es convertida a T3 en órganos periféricos y, como hormona endógena, desarrolla sus efectos específicos en los receptores T3. El cuerpo no tiene la capacidad de diferenciar entre levotiroxina endógena y exógena. Administrada por vía oral, la levotiroxina se absorbe de manera variable en el tracto gastrointestinal, con una biodisponibilidad de 40 a 80%. La mayor parte se absorbe en el yeyuno y parte superior del íleo. La absorción de la levotiroxina es mayor en ayunas y disminuye en síndromes de malabsorción y por ciertos alimentos como fórmulas pediátricas con soya, dietas ricas en fibra disminuyen la biodisponibilidad de la levotiroxina. La absorción puede disminuir también con la edad. La biodisponibilidad es diferente entre las diversas marcas de levotiroxina, debido a esto se recomienda que los pacientes controlados con EUTIROX^® no reciban otra marca. La levotiroxina se une casi por completo a las proteínas plasmáticas (99.97%); principalmente a la globulina fijadora de tiroxina (TGB), aunque también lo hace con la prealbúmina y en menor grado con la albúmina. La fracción libre de tiroxina total representa sólo 0.03%, pero es la fracción disponible para su acción periférica y conversión al metabolito más activo, la triyodotironina, la cual tiene una potencia metabólica 3 a 4 veces superior en comparación con la levotiroxina. La alteración en los niveles de las proteínas plasmáticas puede afectar la concentración total, pero no la fracción libre de tiroxina. La levotiroxina se distribuye en todos los líquidos y tejidos del organismo, las mayores concentraciones se encuentran en hígado y riñón. El volumen aparente de distribución de la levotiroxina es de 10-12 L. Su vida media es en promedio de 7 días. La principal vía metabólica de las hormonas tiroideas es la desyodación secuencial. Aproximadamente, 80% de la triyodotironina circulante deriva de la monodesyodación periférica de la tiroxina. El hígado es el principal sitio de degradación de la levotiroxina. La levotiroxina y sus metabolitos son excretados directamente a la bilis y estómago, donde sufren recirculación enterohepática. Parte de los compuestos conjugados son hidrolizados en el colon y eliminados por las heces, al igual que 20% de la tiroxina. Parte de la tiroxina libre y los metabolitos de la desyodación son eliminados por la orina.
Contraindicaciones: La levotiroxina sódica está contraindicada en pacientes con: Tirotoxicosis subclínica no tratada o no controlada de cualquier etiología. Infarto agudo del miocardio, miocarditis aguda o pancreatitis aguda. Insuficiencia hipofisiaria no tratada. Insuficiencia adrenal no controlada, ya que las hormonas tiroideas pueden desencadenar una crisis adrenal aguda al incrementar el metabolismo de los glucocorticoides. Hipersensibilidad a los componentes de la fórmula. La terapia combinada de levotiroxina y un agente antitiroideo para hipertiroidismo no está indicada durante el embarazo.
Precauciones generales: Antes de iniciar el tratamiento con hormonas tiroideas o antes de realizarse una prueba de supresión tiroidea, deben excluirse o tratar las siguientes enfermedades: insuficiencia coronaria, angina de pecho, arteriosclerosis, hipertensión arterial, insuficiencia hipofisiaria o insuficiencia adrenal. Los pacientes con insuficiencia adrenal deben ser tratados con glucocorticoides antes de iniciar la terapia con levotiroxina. La autonomía tiroidea también debe excluirse o tratarse antes de empezar el tratamiento con hormonas tiroideas, cuando se sospeche de autonomía tiroidea, se recomienda una prueba de TRH o un escintilograma de supresión antes de iniciar el tratamiento. Incluso el hipertiroidismo leve inducido por medicamentos debe evitarse en pacientes con insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca o arritmias. Por lo tanto, en estos casos, se deben verificar frecuentemente los parámetros de la hormona tiroidea. En caso de hipotiroidismo secundario, debe determinarse la etiología antes de administrar terapia de reemplazo. Si es necesario, puede iniciarse la terapia de reemplazo de una insuficiencia suprarrenal compensada. En mujeres posmenopáusicas con hipotiroidismo y un mayor riesgo de osteoporosis se deben evitar los niveles séricos suprafisiológicos de levotiroxina. Por lo tanto, se recomienda la vigilancia estrecha de función tiroidea. El uso prolongado de levotiroxina se ha asociado con incremento de la resorción ósea, por lo tanto puede disminuir la densidad ósea cuando se reciben dosis mayores o supresivas de levotiroxina. La levotiroxina no está recomendada en estados metabólicos hipertiroideos. Una excepción es la suplementación concomitante durante el tratamiento antitiroideo de hipertiroidismo. Una vez que se ha establecido el tratamiento con levotiroxina, se recomienda ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta clínica del paciente y a las pruebas de laboratorio, en caso de cambiar de marca comercial. La levotiroxina puede empeorar los síntomas de la diabetes mellitus, diabetes insípida, enfermedad de Addison, panhipopituitarismo o insuficiencia adrenal por lo que se recomienda monitoreo clínico estrecho y, si es necesario, ajuste de dosis. EUTIROX^® contiene lactosa; por consiguiente, no se recomienda su uso en pacientes con problemas hereditarios poco comunes de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o malabsorción de glucosa-galactosa.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: El tratamiento con hormonas tiroideas debe continuarse durante el embarazo y lactancia. El requerimiento de dosis puede incrementarse durante el embarazo. Los niveles de dosis excesivamente altos de levotiroxina durante el embarazo pueden tener un efecto negativo en el desarrollo fetal y posnatal. No se recomienda el tratamiento combinado del hipertiroidismo con levotiroxina y agentes antitiroideos durante el embarazo. Una combinación como ésta requeriría de dosis más altas de agentes antitiroideos, que se sabe penetran la placenta e inducen hipotiroidismo en el producto. La levotiroxina se secreta en la leche materna durante la lactancia, pero las concentraciones alcanzadas con dosis terapéuticas recomendadas no son suficientes como para provocar el desarrollo de hipertiroidismo o la supresión de la secreción de TSH en el lactante. No deben realizarse pruebas diagnósticas de supresión tiroidea durante el embarazo, ya que está contraindicado el uso de sustancias radiactivas en mujeres embarazadas.
Reacciones secundarias y adversas: Se pueden presentar signos clínicos de hipertiroidismo en caso de sobredosificación, si la tolerancia individual a levotiroxina es excedida o si la dosis se incrementa demasiado rápido al iniciar el tratamiento. Los siguientes síntomas son típicos: arritmias cardiacas (por ejemplo, fibrilación arterial y extrasístoles), taquicardia, palpitaciones, angina de pecho, dolor de cabeza, debilidad o calambres musculares, enrojecimiento, fiebre, vómito, trastornos de la menstruación, pseudotumor cerebral, temblor, inquietud, insomnio, hiperhidrosis, pérdida de peso, diarrea, fatiga, incremento del apetito, intolerancia al calor, hiperactividad, ansiedad, irritabilidad, labilidad emocional, incremento de la presión arterial, insuficiencia cardiaca, infarto, cólicos, pérdida de pelo. En tales casos, la dosis diaria debe ser reducida o se debe suspender el tratamiento por varios días. Se debe retomar la medicación cuidadosamente una vez que las reacciones adversas hayan desaparecido. Pueden presentarse reacciones alérgicas en caso de hipersensibilidad a cualquiera de los ingredientes de la fórmula (EUTIROX^®), particularmente en la piel. Se han reportado casos de angioedema. Reacciones de hipersensibilidad se han reportado a los ingredientes inactivos de la fórmula, los síntomas incluyen: urticaria, prurito, eritema, angioedema, dolor abdominal, náuseas, vómito, diarrea, fiebre, artralgias, enfermedad del suero. Se han reportado casos aislados de pseudotumor cerebral y desplazamiento de la epífisis femoral en niños tratados con levotiroxina sódica. La sobredosificación en niños puede resultar en craneosinostosis y cierre prematuro de las epífisis (principalmente con la coadministración de levotiroxina y hormona del crecimiento). Se han reportado rara vez convulsiones al momento de iniciar el tratamiento con levotiroxina. Se han reportado casos de hipertrofia ventricular izquierda en pacientes quienes recibieron terapia tiroidea a largo plazo, sin efecto alguno en la presión arterial y frecuencia cardiaca. El tratamiento infantil del hipotiroidismo con tiroxina se asoció con un decremento en los niveles sanguíneos de IgA.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Influencia de la levotiroxina en otros medicamentos: La levotiroxina puede reducir el efecto de los antidiabéticos orales o insulina, por lo tanto, es necesario verificar los niveles de glucosa en la sangre frecuentemente al comienzo del tratamiento con hormonas tiroideas o al retirarlas. Si fuera necesario, debe ajustarse la dosis de antidiabéticos. Derivados de cumarina: La levotiroxina puede intensificar el efecto de los anticoagulantes al desplazarlos de las proteínas plasmáticas, lo cual puede aumentar el riesgo de hemorragias, por ejemplo, CNS o hemorragia gastrointestinal, principalmente en pacientes ancianos. Por lo tanto, es necesario verificar los parámetros de coagulación regularmente al comienzo y durante la terapia concomitante. Si se requiere, se debe ajustar la dosis de anticoagulantes. Las hormonas tiroideas incrementan el catabolismo de los factores de la coagulación dependientes de vitamina K, por lo tanto incrementan el efecto anticoagulante de la warfarina y otros agentes anticoagulantes orales como derivados de cumarina. Los tiempos de protrombina deberán monitorizarse cuidadosamente y ajustar la dosis de los anticoagulantes orales. Los inhibidores de la proteasa (por ejemplo, ritonavir, indinavir, lopinavir) pueden influir en el efecto de la levotiroxina. Se recomienda un monitoreo cercano de los parámetros de la hormona tiroidea. En caso de ser necesario, la dosis de levotiroxina deberá ajustarse. Fenitoína: La fenitoína puede tener influencia sobre el efecto de levotiroxina desplazando la levotiroxina de las proteínas plasmáticas y elevando la fracción fT₄ y fT₃ [11]. Por otra parte, la fenitoína aumenta la metabolización hepática de levotiroxina [18]. Se recomienda la vigilancia estrecha de los parámetros de la hormona tiroidea. Los siguientes medicamentos pueden intensificar el efecto de la levotiroxina: Los salicilatos, dicumarol, furosemida en dosis altas (250 mg), clofibrato y otras sustancias pueden potencializar el efecto de la levotiroxina al desplazar a la levotiroxina de las proteínas plasmáticas, resultando en una elevada fracción de T₄ libre. Los siguientes medicamentos pueden disminuir el efecto de la levotiroxina: Sevelamer puede disminuir la absorción de levotiroxina [20]. Por tanto, se recomienda que se vigile en los pacientes posibles cambios en la función tiroidea al comenzar y terminar el tratamiento concomitante. Si es necesario se ajustará la dosis de levotiroxina. Inhibidores de tirosina cinasa: Los inhibidores de tirosina cinasa (por ejemplo, imatinib, sunitinib) pueden disminuir la eficacia de levotiroxina [21]. Por tanto, se recomienda vigilar en los pacientes posibles cambios en la función tiroidea al comenzar y terminar el tratamiento concomitante. Si es necesario se ajustará la dosis de levotiroxina. Las resinas de intercambio iónico (por ejemplo, colestiramina o colestipol) inhiben la absorción de la levotiroxina, lo que disminuye su efecto. Por lo tanto, se recomienda tomar la levotiroxina 4-5 horas antes de la administración de dichos agentes. Medicamentos que contienen aluminio, hierro y carbonato de calcio potencialmente disminuyen el efecto de la levotiroxina, ya que incrementan los niveles de tirotropina en pacientes eutiroideos que reciben levotiroxina exógena. El carbonato de calcio puede formar quelantes insolubles con levotiroxina. Por consiguiente, se recomienda tomar la levotiroxina por lo menos dos horas antes de la administración de productos medicinales que contengan alguno de estos antiácidos. Propiltiouracilo, glucocorticoides, ß-simpatolíticos y medio de contraste que contenga yodo: Estas sustancias inhiben la conversión periférica de T₄ a T₃. La amiodarona inhibe la conversión periférica de T₄ a T₃. Debido a su alto contenido de yodo, la amiodarona puede desencadenar tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo. Se recomienda tener especial cuidado en el caso de bocio nodular de autonomía posiblemente no reconocida. Sertralina y cloroquina/proguanilo disminuyen la eficacia de la levotiroxina e incrementan los niveles séricos de la TSH. Inductores enzimáticos hepáticos como barbitúricos, estas sustancias pueden incrementar la depuración hepática de la levotiroxina. Estrógenos: Las mujeres que utilizan anticonceptivos que contienen estrógenos o las mujeres posmenopáusicas bajo terapia de reemplazo hormonal pueden tener mayor necesidad de recibir levotiroxina. Dopamina (dosis > 1 mg/kg/min), glucocorticoides (hidrocortisona > 100 mg/día o equivalente) y octreotide ( > 100 mg/día), puede resultar en la reducción transitoria de la secreción de TSH. La terapia a largo plazo con litio puede producir bocio en más de 50% de los pacientes e hipertiroidismo en 20%. Compuestos con yodo (medios de contraste) pueden inducir hipotiroidismo en neonatos, ancianos y pacientes eutiroideos con enfermedad tiroidea de base (por ejemplo, tiroiditis de Hashimoto o enfermedad de Grave tratados previamente con terapia de radioyodo o cirugía). Por otro lado, los medicamentos que contengan grandes cantidades de yoduros pueden causar hipertiroidismo en pacientes con enfermedad de Grave previamente tratada con medicamentos antitiroideos o en pacientes eutiroideos con autonomía de la tiroides (bocio multinodular o adenoma tiroideo hiperfuncionante). La administración conjunta de sulfato ferroso y levotiroxina disminuye los niveles séricos de esta última al formar complejos de hierro-tiroxina y por lo tanto su eficacia en pacientes hipotiroideos. La levotiroxina debe administrarse una hora antes o cuatro horas después de estos medicamentos. Clofibrato, estrógenos, 5-fluorouracilo y tamoxifeno pueden alterar el transporte sérico de la levotiroxina incrementando la concentración sérica de TBG. Pacientes tratados con estos medicamentos requieren dosis mayores de levotiroxina. Los andrógenos, anabólicos esteroideos, asparginasa, glucocorticoides y ácido nicotínico de liberación prolongada disminuyen la concentración sérica de TBG. La coadministración de levotiroxina con antidepresivos tri/tetracíclicos incrementa el riesgo de los efectos terapéuticos y tóxicos de ambos medicamentos, debido posiblemente a un incremento en la sensibilidad del receptor a las catecolaminas. Los efectos tóxicos incluyen: arritmias cardiacas y estimulación del SNC. Interacción con los alimentos: Los productos de soya pueden disminuir la captación de levotiroxina del intestino y, por consiguiente, puede requerirse un ajuste en la dosis de EUTIROX^®. En particular al inicio o término de la alimentación con suplementos a base de soya.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se han reportado alteraciones en las pruebas de función hepática. Las hormonas tiroideas pueden reducir la captura de algunos agentes radiográficos como: ¹²³I, ¹³¹I y ^99mTc. Cambios en las concentraciones de TGB deben considerarse cuando se interpreten los valores de T₄ y T₃; se necesita medir y evaluar los niveles de hormona libre en plasma. En el embarazo, hepatitis infecciosa, tratamiento con estrógenos o en la porfiria aguda intermitente se incrementan las concentraciones de TBG. Disminución de los niveles de TGB se observa en la nefrosis, hipoproteinemia severa, insuficiencia hepática, acromegalia y después de la terapia con andrógenos o corticosteroides.
Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Las hormonas tiroideas no pasan la barrera placentaria. En la experiencia clínica, la levotiroxina no produce anormalidades fetales cuando se administra durante el embarazo. No se han efectuado estudios concluyentes que determinen mutagenicidad y carcinogenicidad, y a pesar de una asociación aparente entre terapia prolongada con hormonas tiroideas y cáncer de mama, no existe una verdadera validación de tales afirmaciones.
Dosis y vía de administración: La dosis se ajustará de acuerdo a los requerimientos y respuesta de cada paciente. Alcanzar una respuesta terapéutica adecuada depende de varios factores, como la edad, peso, estado cardiovascular, otras condiciones médicas incluyendo embarazo, medicación concomitante y la patología tiroidea de base. Las recomendaciones de dosificación sólo son una guía. Se recomienda la determinación de la dosis individual con base en estudios de laboratorio y exámenes clínicos. Concentraciones en suero basales de hormona estimulante de la tiroides proveen una base más real para el tratamiento subsiguiente.
Se recomienda iniciar una terapia con hormona tiroidea a bajas dosis. La dosis se puede incrementar gradualmente cada 2-4 semanas hasta que la dosis de reemplazo total se alcance.


Para el tratamiento del hipotiroidismo leve en adultos, la dosis oral inicial de L-tiroxina sódica es de 50 mg al día en una sola toma, incrementándose cada 2 a 4 semanas hasta obtener la dosis deseada; sin embargo, en pacientes con inicio súbito de hipotiroidismo puede administrarse de entrada dosis iniciales de 100 a 200 mg por día. La dosis de mantenimiento en pacientes adultos es de 100 a 200 mg diarios (1.7 mg/kg/día), aunque algunos pacientes pueden requerir dosis mayores. Para el manejo de pacientes adultos con hipotiroidismo severo, la dosis oral inicial es de 12.5-25 mg por día en una sola toma, incrementándose de 25 a 50 mg por día en intervalos de 2 a 4 semanas hasta obtener la respuesta adecuada. En pacientes de edad avanzada, con cardiopatía coronaria y aquellos con hipotiroidismo severo o de larga evolución, se requieren cuidados especiales cuando se inicia el tratamiento con hormonas tiroideas: el tratamiento comienza con una dosis baja, que se va incrementando lentamente y a intervalos prolongados, vigilando a menudo el nivel de las hormonas tiroideas. Una dosis de mantenimiento menor a la requerida habitualmente para una corrección completa de los niveles de TSH puede ser útil en estos pacientes. En pacientes geriátricos, la dosis inicial es de 25 mg una vez al día, incrementándola cada 6 a 8 semanas hasta la obtención de la respuesta deseada (la dosis de mantenimiento es aproximadamente 1 mg/kg/día). Pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular se recomienda iniciar con 12.5 mg una vez al día. La dosis de levotiroxina para terapia de supresión de la TSH debe individualizarse, dependiendo de la enfermedad de base y el tratamiento del paciente. Generalmente, la TSH se suprime (concentraciones < 0.1 mU/L) con dosis de levotiroxina mayores a 2 mg/kg/día. Sin embargo en pacientes con riesgo de tumores el nivel de supresión de la TSH debe ser < 0.01 mU/L. En terapia de supresión para cáncer de tiroides las dosis totales diarias van de 150 a 300 mg/día. En el tratamiento de nódulos benignos o bocio multinodular no tóxico, el nivel de supresión de la TSH que se busca es mayor (0.5 o 1.0 mU/L). La dosis total diaria debe ingerirse en una sola toma al día, por la mañana con el estómago vacío, media hora antes del desayuno. Para los niños, las tabletas se suspenden en un poco de agua y la suspensión resultante es administrada con más líquido. La suspensión debe prepararse justo antes de cada administración.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosis puede causar síntomas de un aumento significativo en el índice metabólico; para revisar los síntomas típicos véase Reacciones secundarias y adversas. En pacientes predispuestos se han reportado casos aislados de ataques cuando se sobrepasó la tolerancia individual. Varios casos de muerte cardiaca repentina se han reportado en pacientes con abuso de levotiroxina por largo tiempo. Manejo: Un nivel elevado de T₃ es un indicador confiable de sobredosis, más que los niveles elevados de T₄ o fT₄. Dependiendo de la extensión de la sobredosis, se recomienda suspender el tratamiento y realizar pruebas de laboratorio. Los efectos ß-simpatomiméticos, como taquicardia, ansiedad, agitación o hiperquinesia pueden aliviarse utilizando ß-bloqueadores. Después del consumo de dosis extremas, puede indicarse una plasmaféresis. Por lo general, la sobredosis aguda ocasiona signos y síntomas de hipertiroidismo. Adicionalmente, puede ocurrir confusión y desorientación. Se han reportado casos de embolia cerebral, choque, coma y muerte. El tratamiento en caso de sobredosificación debe ser sintomático y de soporte, se recomienda lavado gástrico inmediato (si no se contraindica por convulsiones o coma). Carbono activado o colestiramina pueden utilizarse para disminuir la absorción. Se debe administrar oxígeno, manteniendo adecuada ventilación. Si sucede falla cardiaca congestiva, se deben administrar glucósidos cardiacos; se debe controlar la fiebre, la hipoglucemia o la pérdida de líquidos. Los agentes ß-adrenérgicos (propanolol) son útiles para tratar los efectos del incremento de la actividad simpática. Se han reportado casos de muerte cardiaca repentina en pacientes con abuso de levotiroxina por largo tiempo.
Presentaciones: Caja con 50 o 100 tabletas de 12.5, 25, 50, 75, 88, 112, 125, 137, 150, 175, 200 y 300 mg. Caja con 25, 50 o 100 tabletas de 100 mg.
Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.
Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica.
Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: MERCK, S. A. de C. V. Calle 5 No. 7, Fracc. Industrial Alce Blanco, C.P. 53370, Naucalpan de Juárez, Edo. de México, Según fórmula de: Merck KGaA, Darmstadt, Alemania.
Número de registro del medicamento: 297M89, SSA IV