NEUPOGEN^®

ROCHE

Denominación genérica: Filgrastim.
Forma farmacéutica y formulación: Solución Inyectable: cada frasco ámpula o jeringa precargada contiene: filgrastim 30 MU (300 mg). Vehículo cs 1 ml. Cada jeringa precargada de 0,5 ml contiene: filgrastim 30 MU (300 mg). Vehículo cs 0,5 ml.
Indicaciones terapéuticas: Quimioterapia citotóxica convencional: NEUPOGEN^® está indicado para reducir la duración de la neutropenia y la incidencia de la neutropenia febril en los pacientes con neoplasias (salvo la leucemia mieloide crónica y los síndromes mielodisplásicos) que reciben tratamiento con quimioterapia citotóxica convencional así como para disminuir la duración de la neutropenia y sus secuelas clínicas en los pacientes sometidos a tratamiento mielosupresor seguido de TMO y con riesgo de neutropenia crónica grave. La inocuidad y la eficacia de NEUPOGEN^® son similares en los adultos y los niños tratados con quimioterapia citotóxica. Movilización de células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica: NEUPOGEN^® está indicado también para la movilización autógena de células progenitoras hematopoyéticas hacia la sangre periférica tras la quimioterapia mielosupresora, así como para la movilización alógena de células progenitoras hematopoyéticas hacia la sangre periférica (en donantes sanos). Neutropenia crónica grave: la administración prologada de NEUPOGEN^® está indicada en los adultos y niños con neutropenia grave, congénita, cíclica o idiopática con una cifra absoluta de neutrófilos (CAN), ≤0,5 x 10⁹/l, y antecedentes de infecciones recurrentes o graves para aumentar el número de neutrófilos y reducir la incidencia y la duración de episodios infecciosos. Infección por el VIH: NEUPOGEN^® está indicado para el tratamiento de la neutropenia persistente (CAN ≤1,0 x 10⁹/l) en pacientes con infección avanzada por el VIH, para reducir el riesgo de infecciones bacterianas, cuando no resulten adecuadas otras opciones terapéuticas para la neutropenia.
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacodinamia: el G-CSF (factor estimulante de las colonias de granulocitos) humano es una glucoproteína que regula la producción y liberación de los granulocitos neutrófilos funcionales en la médula ósea. NEUPOGEN^®, que contiene filgrastim (G-CSF humano genotecnológico metionílico), aumenta considerablemente la cifra de neutrófilos en sangre periférica, en un plazo de 24 horas, con un aumento mínimo del número de monocitos. En algunos pacientes con neutropenia crónica grave, NEUPOGEN^® induce asimismo un leve aumento menor del número de eosinófilos y basófilos circulantes, respecto de los valores basales; algunos de estos pacientes pueden presentar eosinofilia o basofilia ya antes del tratamiento. El incremento de los neutrófilos depende de la dosis cuando NEUPOGEN^® se administra en dosis recomendadas. Los neutrófilos producidos en respuesta a NEUPOGEN^® son normofuncionales o hiperfuncionantes, de acuerdo con las pruebas de función quimiotáctica y fagocítica. Una vez terminado el tratamiento con NEUPOGEN^®, el recuento de los neutrófilos circulantes se reduce a la mitad en los primeros días, y regresa a sus valores normales en un plazo de 1-7 días. El empleo de NEUPOGEN^® en pacientes sometidos a quimioterapia citotóxica o tratamiento mielosupresor, seguido de transplante de médula ósea (TMO), reduce de forma significativa la incidencia, la gravedad y la duración de la neutropenia y la neutropenia febril y, por lo tanto, también el número de ingresos, la duración media de hospitalización y la cantidad de antibióticos administrados en comparación con los pacientes que reciben sólo quimioterapia citotóxica. La administración de NEUPOGEN^® reduce significativamente la duración de la neutropenia febril, el uso de antibióticos y la hospitalización tras la quimioterapia de inducción en la leucemia mieloide aguda. La incidencia de fiebre e infecciones documentadas no disminuyó en estas condiciones clínicas. NEUPOGEN^®, ya sea administrado solo o tras la quimioterapia, moviliza los hemocitoblastos o células progenitoras hematopoyéticas hacia la sangre periférica. De este modo, resulta posible obtener estas células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica e infundirlos en el propio paciente tras la quimioterapia citotóxica intensiva, ya sea en lugar del TMO, o además de éste. Dado que la infusión de células progenitoras hematopoyéticas acelera la recuperación hematopoyética, reduce la duración del riesgo de complicaciones hemorrágicas y la necesidad de transfusiones de plaquetas. Los pacientes que recibieron células progenitoras hematopoyéticas alógenas de sangre periférica movilizados con NEUPOGEN^® experimentaron una recuperación hematológica significativamente más rápida, lo cual se tradujo en un descenso importante del tiempo transcurrido hasta la recuperación trombocítica sin apoyo en comparación con los pacientes sometidos a alotrasplante de médula ósea. El empleo de NEUPOGEN^® en pacientes tanto, niños como adultos, con neutropenia crónica grave (neutropenia congénita, cíclica y neutropenia idiopática graves) induce un aumento mantenido del recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica y reduce el número de infecciones y procesos relacionados. El empleo de NEUPOGEN^® en pacientes infectados por el VIH mantiene la cifra normal de neutrófilos para permitir la pauta posológica pautada de los antivíricos y otros medicamentos mielosupresores. No hay indicios de que en los pacientes seropositivos tratados con NEUPOGEN^® aumente la replicación del VIH. Como sucede con otros factores de crecimiento hematopoyéticos, para el G-CSF se han demostrado propiedades estimulantes in vitro sobre las células endoteliales humanas. Farmacocinética: existe una correlación lineal positiva entre la dosis de NEUPOGEN^® y la concentración sérica de filgrastim, tanto si se administra por vía intravenosa como subcutánea. Las concentraciones séricas se mantienen por encima de 10 ng/ml durante 8 a 16 horas después de la administración subcutánea o de las dosis recomendadas. El volumen de distribución en la sangre es aproximadamente de 150 mg/kg. El aclaramiento de NEUPOGEN^® sigue una farmacocinética de primer orden después de la administración tanto subcutánea como intravenosa. La vida media sérica de eliminación NEUPOGEN^® es de 3,5 horas, por término medio, y la velocidad de eliminación se aproxima a 0,6 ml/min/kg. Tras la infusión continua de NEUPOGEN^® durante períodos de hasta 28 días en pacientes previamente sometidos a autotransplante de médula ósea, no se observaron datos de acumulación farmacológica y las vidas medias de eliminación se mantuvieron en niveles similares.
Contraindicaciones: NEUPOGEN^® no debe ser administrado a pacientes con hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus componentes. NEUPOGEN^® no debe utilizarse para incrementar la dosis de la quimioterapia citotóxica, más allá de los esquemas de dosificación establecidos. NEUPOGEN^® no debe administrarse a pacientes con neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann) (ver Precauciones).
Precauciones generales: Crecimiento neoplásico: el factor estimulador de las colonias de granulocitos puede estimular el crecimiento in vitro de las células mieloideas y se han observado efectos similares in vitro en algunas células no mieloides. No se conocen aún la inocuidad ni la eficacia del tratamiento con NEUPOGEN^® en los pacientes con síndrome mielodisplásico o leucemia mieloide crónica. NEUPOGEN^® no está indicado contra estas enfermedades. Especial cuidado debe prestarse a distinguir en el diagnóstico la transformación blástica de la leucemia mieloide crónica de la leucemia mieloide aguda. Dada la escasez de datos sobre eficacia y toxicidad en pacientes con leucemia mieloide aguda secundaria, NEUPOGEN^® debe administrarse con precaución. No se ha determinado aún la eficacia ni la toxicidad de NEUPOGEN^® en pacientes con leucemia mieloide aguda de novo menores de 55 años y con citogenética favorable. En los pacientes tratados con quimioterapia: leucocitosis: en menos del 5% de los pacientes tratados con dosis superiores a 0,3 MU (3 g)/kg/d se han observado elevaciones del número total de leucocitos > 100 X 10⁹/l; no se ha descrito, sin embargo, ningún efecto secundario directamente atribuible a este nivel de leucocitosis. No obstante, dada la posibilidad de que aparezcan reacciones asociadas con leucocitosis intensa, debe controlarse periódicamente el recuento de leucocitos durante el tratamiento con NEUPOGEN^®. Si pasado el mínimo teórico el recuento de leucocitos supera el nivel de 50 X 10⁹/l, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento con NEUPOGEN^®. Sin embargo, durante el período de administración de NEUPOGEN^® para movilizar células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica, es preciso suspender el tratamiento o reducir la dosis, si el recuento de leucocitos es > 70 X 10⁹/l. Riesgos asociados al aumento de la dosis de quimioterapia: conviene actuar con extrema cautela cuando se administran dosis altas de quimioterapia, pues no se ha comprobado una mejoría en los resultados obtenidos y la intensificación de la quimioterapia conduce en ocasiones a una mayor toxicidad cardíaca, pulmonar, neurológica o dermatológica (consúltese la ficha técnica de los distintos fármacos quimioterápicos). El tratamiento con NEUPOGEN^® en monoterapia no evita la trombocitopenia y la anemia secundarias a la quimioterapia mielosupresora. Los pacientes tratados con quimioterapia en dosis altas (p. ej.: dosis plenas del protocolo prescrito), muestran un mayor riesgo de trombocitopenia y anemia. Por eso, debe vigilarse periódicamente el recuento plaquetario y el valor hematócrito. Lógicamente, deben tomarse medidas de precaución especiales cuando se administren fármacos o asociaciones quimoterápicas que causan trombocitopenia posterior a la quimioterapia mielosupresora. Movilización de células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica: en pacientes con tratamiento mielosupresor seguido de autotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas: movilización: no existen estudios comparativos aleatorizados entre los dos métodos de movilización recomendados (filgrastim solo o asociado con quimioterapia mielosupresora) en la misma población de pacientes. Dadas la variabilidad individual entre pacientes y la variabilidad interanalítica de los recuentos de células CD34+, resulta difícil cualquier comparación directa entre los distintos estudios. Por lo tanto, se hace también difícil establecer una recomendación sobre el método más adecuado. La elección del método de movilización debe realizarse de acuerdo con los objetivos terapéuticos globales para cada paciente concreto. Exposición previa a fármacos citotóxicos: los pacientes sometidos previamente a quimioterapia mielosupresora extensiva pueden no presentar la suficiente movilización de células progenitoras hematopoyéticas como para conseguir el rendimiento mínimo recomendado (≥2,0 x 10⁶ células CD34+/kg) o aceleración de la recuperación plaquetaria. Algunos fármacos citotóxicos pueden perjudicar especialmente a las células progenitoras hematopoyéticas y su movilización. Ciertos fármacos, como el melfalan, la carmustina (BCNU) y el carboplatino, administrados durante períodos prolongados antes de la movilización pueden reducir el rendimiento de este método. Sin embargo, sí resulta eficaz para la movilización de células progenitoras hematopoyéticas la administración de melfalan, carboplatino o carmustina junto con NEUPOGEN^®. Cuando se prevé realizar un trasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas, conviene planificar la movilización procedente en el tratamiento del paciente. Debe prestarse especial atención al número de células progenitoras hematopoyéticas movilizadas en estos pacientes antes de administrar quimioterapia en dosis altas. Si el rendimiento resulta insuficiente debe plantearse la posibilidad de recurrir a otras formas de tratamiento que no precisen aporte de células progenitoras hematopoyéticas. Valoración del rendimiento: a la hora de valorar el número de células progenitoras hematopoyéticas recogidas en los pacientes tratados con NEUPOGEN^®, debe prestarse especial atención al método de cuantificación. Los resultados de los análisis de citometría de flujo para determinar el número de células CD34+ varían según el método utilizado, de modo que las recomendaciones basadas en estudios efectuados en otros laboratorios deben interpretarse con precaución. El análisis estadístico de la relación existente entre el número de células CD34+ reinfundidas y la velocidad de recuperación plaquetaria tras la quimioterapia en dosis altas indica una relación compleja pero continua. La recomendación de un rendimiento mínimo (≥2,0 x 10⁶ células CD34+/kg) se basa en los datos publicados que consiguieron una recuperación hematológica suficiente. Los rendimientos superiores a dicha cifra parecen estar relacionados con una recuperación más rápida; los rendimientos inferiores, con una recuperación más lenta. En donantes sanos sometidos a movilización de las células progenitoras hematopoyéticas de forma previa al alotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas: la movilización de células progenitoras hematopoyéticas periféricas no aporta ninguna ventaja clínica directa para los donantes sanos y únicamente debería plantearse con vistas a un alotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas. La movilización de células progenitoras hematopoyéticas periféricas únicamente debe plantearse en donantes que satisfagan los criterios habituales, clínicos y analíticos, de idoneidad para la donación de células progenitoras hematopoyéticas, con especial atención a los valores hematológicos y las enfermedades infecciosas. No se ha investigado la eficacia ni la toxicidad de NEUPOGEN^® en donantes sanos menores de 16 años ni mayores de 60 años. No se recomienda el uso de NEUPOGEN^® durante el embarazo y la lactancia. Se ha descrito una trombocitopenia pasajera (plaquetas < 100 x 10⁹/l) tras la administración de filgrastim y leucocitaféresis en un 35% de los pacientes estudiados. Entre ellos, dos casos con trombocitopenia extrema (≥50x10⁹/l) atribuida al procedimiento de leucocitaféresis. En caso de precisarse más de una leucocitaféresis, debe prestarse especial atención a los donantes con una cifra de plaquetas < 100x10⁹/l antes de la leucocitaféresis; por lo general, la leucocitaféresis no debe llevarse a cabo si la cifra de plaquetas es inferior a 75 x 10⁹/l. Tampoco debe llevarse a cabo la leucocitaféresis en donantes anticoagulados o con trastornos hemostáticos. Debe reducirse la dosis o suspenderse el tratamiento con NEUPOGEN^® si la cifra de leucocitos aumenta por encima de 70 x 10⁹/l. Los donantes tratados con G-CSF para la movilización de células progenitoras hematopoyéticas deben ser vigilados estrechamente hasta que sus valores hematológicos regresen a la normalidad. Se halla en marcha el seguimiento a largo plazo de efectos secundarios en los donantes. Con un plazo de hasta 4 años, no se han recibido notificaciones de alteraciones hematopoyéticas en donantes sanos. No puede descartarse, en cualquier caso, el riesgo de promoción de un clon mielógeno maligno. Se recomienda que el centro de hemocitaféresis efectúe el registro y seguimiento sistemáticos de todos los donantes de células progenitoras hematopoyéticas para garantizar el seguimiento a largo plazo de los posibles efectos secundarios. Ha habido casos aislados de rotura esplénica en donantes sanos tras la administración de G-CSF. Por lo tanto, se recomienda vigilar estrechamente el tamaño del bazo (p.ej.: palpación, ecografía). Debe plantearse el diagnóstico de rotura esplénica en los donantes que refieran dolor abdominal en el hipocondrio izquierdo o en el hombro. Precauciones especiales en los receptores de células progenitoras hematopoyéticas periféricas alógenas movilizados con NEUPOGEN^®: los datos actuales indican que las interacciones inmunitarias entre células progenitoras hematopoyéticas periféricas alógenas trasplantados y el receptor pueden asociarse a un aumento del riesgo de enfermedad aguda o crónica del injerto contra el huésped (EICH) en comparación con el trasplante de médula ósea. En los pacientes con neutropenia crónica grave: transformación hacia leucemia o síndrome mielodisplásico: conviene establecer cuidadosamente el diagnóstico de neutropenia crónica grave y diferenciarlo de otros trastornos hematopoyéticos como la anemia aplásica, la mielodisplasla o la leucemia mieloide. Antes del tratamiento debe realizarse un biometría hemática completo (con fórmula leucocítica y recuento de plaquetas), un cariotipo y un estudio morfológico de la médula ósea. En los estudios clínicos, la frecuencia de síndromes mielodisplásicos o leucemias fue baja (en torno al 3%) en los pacientes con neutropenia congénita grave tratados con NEUPOGEN^®. Esta observación se ha efectuado únicamente en pacientes con neutropenia congénita (síndrome de Kostmann) tratados con NEUPOGEN^®. Dado que tanto los síndromes mielodisplásicos como las leucemias se cuentan entre las complicaciones naturales de la enfermedad, su relación con el tratamiento de NEUPOGEN^® es incierta. Un subgrupo (en torno al 12%) de los pacientes con evaluación citogenética normal en situación basal presentaron alteraciones (p.ej., monosomía 7) al repetir sistemáticamente la evaluación. Si un paciente con neutropenia crónica grave presenta citogenética anormal, se debe sopesar cuidadosamente la relación entre el beneficio y el riesgo de mantener el tratamiento con NEUPOGEN^®; si presenta un síndrome mielodisplásico o leucemia, debe interrumpirse la administración de NEUPOGEN^®. No está claro en la actualidad si el tratamiento mantenido de los pacientes con neutropenia congénita grave predispone a éstos a anomalías citogenéticas, síndrome mielodisplásico o transformación leucémica. Se recomienda efectuar sistemáticamente (con periodicidad anual) exámenes morfológicos y citogénicos de la médula ósea en los pacientes con síndrome de Kostmann. Biometría hemática: el recuento plaquetario debe controlarse cuidadosamente, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento con NEUPOGEN^®. En los pacientes que presenten trombocitopenia (recuento de plaquetas persistentemente < 100.000/mm³), debe valorarse la posibilidad de suspender el tratamiento con NEUPOGEN^® de forma intermitente o reducir la dosis. Existen también otras alteraciones del biometría hemática, como la anemia o el aumento transitorio de los progenitores mieloideos, que obligan a realizar controles periódicos. Otras: deben excluirse las causas de transitoria (p.ej., infecciones víricas). La esplenomegalia palpable es una consecuencia directa del tratamiento con NEUPOGEN^®, que aparece en el 31% de los pacientes tratados. El aumento del volumen del bazo, medido radiográficamente, se presenta al comienzo del tratamiento con NEUPOGEN^® y tiende a estabilizarse. La progresión de la esplenomegalia disminuyó o se detuvo al reducir la dosis; sólo en el 3% de los pacientes fue necesario practicar esplenectomía. El tamaño del bazo debe vigilarse de forma periódica; para detectar un aumento anómalo del volumen esplénico basta con la palpación abdominal. En un pequeño número de pacientes se ha descrito hematuria o proteinuria, por lo que es necesario efectuar análisis periódicos de orina para controlar esta complicación. La inocuidad y la eficacia de NEUPOGEN^® no se han investigado todavía en los recién nacidos ni en los pacientes con neutropenia autoinmunitaria. Precauciones especiales en los pacientes infectados por el VIH: biometría hemática: el recuento plaquetario debe controlarse cuidadosamente, sobre todo durante las primeras semanas de tratamiento con NEUPOGEN^®. Algunos pacientes pueden responder muy rápidamente y con un aumento notable de la cifra de neutrófiIos a la dosis inicial de NEUPOGEN^®. Se recomienda solicitar diariamente un recuento absoluto de neutrófilos durante los 2 o 3 primeros días de tratamiento con NEUPOGEN^®; al menos dos veces por semana durante las dos primeras semanas, y una vez cada 7 o 15 días durante el tratamiento de mantenimiento. Durante el tratamiento intermitente con 30 MU (300 mg)/d de NEUPOGEN^®, la CAN puede variar considerablemente con el tiempo. Para determinar la cifra mínima de neutrófilos, se recomienda extraer las muestras de sangre inmediatamente antes de cualquiera de las dosis pautadas de NEUPOGEN^®. Riesgo asociado a la medicación mielosupresora: el tratamiento con NEUPOGEN^® no descarta la trombocitopenia ni la anemia asociadas a los medicamentos mielodepresores. Como resultado de la posibilidad de recibir dosis mayores o un número mayor de estos medicamentos con el tratamiento con NEUPOGEN^®, el riesgo de trombocitopenia y anemia puede ser mayor. Se recomienda, por lo tanto, solicitar biometría hemática periódicamente (véase más arriba). Mielodepresión de causa infecciosa o neoplásica: la neutropenia puede deberse a infecciones oportunistas (p.ej.: complejo Mycobacterium avium) o neoplasias (p.ej.: linfomas malignos) que infiltran la médula ósea. En los pacientes con infecciones o neoplasias mieloinfiltrantes debe plantearse la posibilidad de asociar un tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente al tratamiento de la neutropenia con NEUPOGEN^®. Aún no se conocen bien los efectos de NEUPOGEN^® sobre la neutropenia por infiltración infecciosa o neoplásica de la médula ósea. Otras precauciones especiales: se ha publicado que las cifras elevadas de leucocitos constituyen un factor de mal pronóstico en los pacientes con drepanocitosis. Por lo tanto, los médicos deben actuar con precaución a la hora de administrar NEUPOGEN^® a este grupo de pacientes, vigilar estrechamente los datos clínicos y analíticos, y estar atentos a la posible asociación de NEUPOGEN^® con esplenomegalia y crisis angioclusivas. La monitorización de la densidad ósea puede estar indicada en todo paciente que presente una enfermedad osteoporótica y haya recibido tratamiento con NEUPOGEN^® durante más de 6 meses. Se desconocen aún los efectos de NEUPOGEN^® en los pacientes con disminución considerable de los progenitores mielógenos. NEUPOGEN^® actúa fundamentalmente sobre los precursores de los neutrófilos, lo cual se traduce en un aumento del número de neutrófilos circulantes. Por eso, la respuesta al fármaco podría ser menor en los pacientes con disminución de las células precursoras (p.ej.: pacientes sometidos a radioterapia o quimioterapia intensivas, o pacientes con infiltración neoplásica de la médula ósea). No se ha determinado el efecto de NEUPOGEN^® en la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). NEUPOGEN^® contiene entre sus excipientes sorbitol en una concentración de 50 mg/ml. Es improbable que la cantidad de sorbitol ingerida como consecuencia del tratamiento con NEUPOGEN^® pueda llegar a provocar efectos tóxicos de trascendencia clínica. No obstante, se recomienda precaución en los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa. La aparición de signos pulmonares (p. ej.: tos, fiebre y disnea con infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax y deterioro de la función pulmonar) puede ser indicativa de un síndrome disneico del adulto (síndrome de distrés respiratorio). En tal caso, debe suspenderse la administración de NEUPOGEN^® e instaurarse el tratamiento adecuado. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: no se han descrito efectos sobre la capacidad de conducir vehículos y utilizar maquinaria.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Se desconoce la inocuidad de NEUPOGEN^® en las embarazadas. Se han publicado algunos casos de mujeres embarazadas en los que pudo demostrarse el paso transplacentario del filgrastim. En cuanto a los datos en animales, no existen indicios de que NEUPOGEN^® posea efecto teratógeno alguno en la rata y el conejo. En el conejo, se ha observado una mayor incidencia de pérdidas embrionarias, pero no de malformaciones. A la hora de administrar NEUPOGEN^® durante el embarazo, deben valorarse siempre los posibles riesgos para el feto y los beneficios terapéuticos previstos. Se desconoce si NEUPOGEN^® pasa a la leche materna. No se recomienda su uso en las madres lactantes.
Reacciones secundarias y adversas: Pacientes con cáncer: el efecto secundario clínico más frecuente de NEUPOGEN^®, cuando se administra en dosis recomendadas, es el dolor osteomuscular, que suele ser leve o moderado (10%), aunque en ocasiones puede ser grave (3%); por lo general, estos dolores osteomusculares responden bien a los analgésicos habituales. Menos frecuentes son las alteraciones urinarias, especialmente disuria leve o moderada. Se han descrito casos aislados de hipotensión que no precisó tratamiento clínico. Son frecuentes las alteraciones analíticas (elevación de LDH, -GT, fosfatasa alcalina y uricemia), generalmente reversibles, dependientes de la dosis y de intensidad leve o moderada. En los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo, NEUPOGEN^® no ha aumentado la incidencia de efectos secundarios clínicos asociados a la quimioterapia citotóxica. Los efectos siguientes se detectaron con igual frecuencia en los pacientes tratados con NEUPOGEN^® + quimioterapia y en los tratados con placebo + quimioterapia: náuseas y vómitos, alopecia, diarrea, fatiga, anorexia, mucositis, cefalea, tos, exantema, dolor torácico, debilidad generalizada, dolor faríngeo, estreñimiento y dolor no especificado. De forma esporádica se han observado tambien problemas vasculares (p. ej.: enfermedad veno oclusiva y alteraciones del volumen de los líquidos corporales) en pacientes sometidos a alotrasplante de médula ósea tras dosis altas de quimioterapia. No se ha podido establecer una relación causal con NEUPOGEN^®. De forma infrecuente se han registrado síntomas de carácter alérgico o pseudoalérgico; aproximadamente la mitad de ellos se asociaron a la dosis inicial. En conjunto, estas reacciones son más frecuentes tras la administración IV; la reexposición puede inducir, en ciertos casos, una recidiva de los síntomas. De forma muy infrecuente se han descrito casos de vasculitis cutánea en pacientes tratados con NEUPOGEN^®. Se desconoce el mecanismo de la vasculitis en estos pacientes. De forma ocasional se ha descrito la aparición de un síndrome de Sweet (dermatosis febril aguda). No obstante, y dado que un porcentaje considerable de estos pacientes padecían leucemia (una enfermedad para la que está bien descrita la asociación con el síndrome de Sweet), no se ha demostrado la relación causal con NEUPOGEN^®. En casos aislados se ha observado una reagudización de la artritis reumatoide. Se han notificado infiltrados pulmonares con insuficiencia respiratoria o síndrome disneico del adulto potencialmente mortales. En donantes sanos sometidos a movilización de células progenitoras hematopoyéticas periféricas: el efecto secundario notificado con mayor frecuencia han sido las artromialgias pasajeras de intensidad leve o moderada. La leucocitosis (leucocitos > 50 x 10⁹/l) se ha observado en el 41% de los donantes, y la trombocitopenia pasajera (plaquetas < 100x10⁹/l) tras tratamiento con filgrastim y leucocitaferesis, en el 35% de los donantes. En donantes sanos tratados con filgrastim se han descrito también aumentos ligeros y pasajeros de la fosfatasa alcalina, la LDH, la ASAT y el ácido úrico, todos ellos sin repercusión clínica. De forma muy infrecuente, se han observado reagudizaciones artríticas y síntomas sugestivos de reacciones alérgicas graves. En los estudios con donantes de células progenitoras hematopoyéticas se han descrito cefaleas aparentemente atribuidas al filgrastim. Se han descrito casos aislados de rotura esplénica en donantes sanos tratados con G-CSF (v. Precauciones). Pacientes con neutropenia crónica grave: la frecuencia de efectos secundarios relacionados con el tratamiento de NEUPOGEN^® en los pacientes con neutropenia crónica grave tiende a disminuir con el tiempo. Las reacciones adversas clínicas más frecuentes atribuibles a NEUPOGEN^® son el dolor óseo y el dolor osteomuscular generalizado. Otras reacciones descritas son la esplenomegalia (que puede ser progresiva en un reducido número de casos) y la trombocitopenia. Se ha observado cefalea y diarrea al comienzo del tratamiento con NEUPOGEN^®, con una incidencia generalmente inferior al 10%. Con una incidencia similar, y sólo tras la administración prolongada, se ha observado anemia y epistaxis. Asimismo, se han descrito aumentos transitorios de tipo asintomático de los niveles séricos de ácido úrico, LDH y fosfatasa alcalina. También se han observado descensos pasajeros y moderados de la glucemia postprandial. Otros efectos secundarios posiblemente relacionados con el tratamiento de NEUPOGEN^® y presentes en < 2% de los pacientes con neutropenia crónica grave son los siguientes: reacción en el lugar de inyección, cefalea, hepatomegalia, artralgias, alopecia, osteoporosis y exantema. Se han descrito casos de vasculitis cutánea tras el empleo prolongado de NEUPOGEN^® en el 2% de los pacientes con neutropenia crónica grave, así como algunos casos aislados de proteinuria y hematuria. En pacientes infectados por el VIH: en los estudios clínicos, los únicos efectos secundarios que de forma coherente se consideraron relacionados con la administración de NEUPOGEN^® En los estudios clínicos, los únicos efectos secundarios que de forma coherente se consideraron relacionados con la administración de NEUPOGEN^® fueron las artromialgias (dolores osteomusculares), los dolores óseos de intensidad leve o moderada, y las mialgias. La incidencia de estos efectos fue semejante a la descrita en los pacientes con cáncer. La esplenomegalia se consideró relacionada con NEUPOGEN^® en menos del 3% de los pacientes tratados. En todos los casos se trataba de una esplenomegalia ligera o moderada en la exploración física y de evolución clínica benigna; en ninguno de los pacientes se diagnosticó hiperesplenismo ni hubo necesidad de practicar la esplenectomía. Dado que la esplenomegalia es frecuente en los pacientes infectados por el VIH y se halla presente en diversos grados en la mayoría de los pacientes con sida, no está clara su relación causal con la administración de NEUPOGEN^®. El litio favorece la liberación de los neutrófilos, de modo que es probable que potencie el efecto de NEUPOGEN^®. Aunque esta interacción no se ha investigado de manera formal, no existen indicios de que pueda ser peligrosa.
Interacciones medicamentosas y de otro género: No se ha podido determinar con seguridad la inocuidad y eficacia de NEUPOGEN^® administrado el mismo día que la quimioterapia citotóxica mielosupresora. No se recomienda el empleo de NEUPOGEN^® entre las 24 horas previas y las 24 horas posteriores a la quimioterapia, debido a que las células mieloideas en fase de replicación rápida son muy sensibles a la quimioterapia citotóxica mielosupresora. Los datos preliminares obtenidos con un reducido número de pacientes tratados simultáneamente con NEUPOGEN^® y 5-fluorouracilo indican que la neutropenia podría empeorar. Tampoco se han investigado posibles interacciones con otras citocinas y factores hematopoyéticos de crecimiento.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Con relativa frecuencia se observa una elevación reversible, dosis-dependiente y, en general, leve a moderada de la lactodeshidrogenasa, fosfatasa alcalina, ácido úrico sérico y gamma glutamil transpeptidasa.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Se desconoce la inocuidad del NEUPOGEN^® durante el embarazo, aunque no existen pruebas de teratogenicidad del NEUPOGEN^® en los estudios animales realizados en ratas y conejas. En estos últimos animales, el preparado aumenta la incidencia de pérdidas embronarias, pero no de malformaciones.
Dosis y vía de administración: Quimioterapia citotóxica convencional: la dosis recomendada de NEUPOGEN^® es de 0,5 MU(5 mg)/kg/d. La primera dosis de NEUPOGEN^® no debe administrarse antes de que hayan transcurrido 24 horas desde la quimioterapia citotóxica. NEUPOGEN^® puede administrarse una vez al día en forma de inyección subcutánea o disuelto en solución glucosada al 5% (ver instrucciones de dilución), en infusión intravenosa corta de 30 minutos. En la mayor parte de los casos, la vía preferida de administración es la vía subcutánea. De acuerdo con un estudio de administración en dosis únicas, la vía intravenosa podría acortar la duración del efecto. Se desconoce cuál podría ser la relevancia clínica de este dato para la administración del fármaco en dosis múltiples. La elección de la vía de administración más adecuada dependerá de las circunstancias clínicas de cada paciente. El tratamiento diario con NEUPOGEN^® debe continuarse hasta que se haya superado el punto mínimo previsto para el recuento de neutrófilos y éste haya vuelto a valores normales. Tras la quimioterapia convencional en tumores sólidos, linfomas malignos y leucemias linfocíticas la duración necesaria del tratamiento para satisfacer estos criterios debería ser de 14 días como máximo. Después del tratamiento de inducción y consolidación de la leucemia mieloide aguda, la duración del tratamiento puede ser considerablemente mayor (hasta de 38 días) según el tipo, la dosis y la pauta de quimioterapia citotóxica aplicada. En los pacientes tratados con quimioterapia citotóxica, suele observarse un aumento pasajero de los neutrófilos de uno a dos días después de iniciar el tratamiento con NEUPOGEN^® para conseguir una respuesta mantenida, no obstante, es preciso continuar con el tratamiento hasta que se haya superado el punto mínimo previsto para la cifra de neutrófilos haya regresado a valores normales. No se recomienda suspender el tratamiento con NEUPOGEN^® antes de haber pasado el punto mínimo previsto para la cifra de neutrófilos. En los pacientes sometidos a tratamiento mielosupresor la dosis inicial recomendada de NEUPOGEN^® es de 1,0 MU (10 mg)/kg/d, en infusión IV corta de 30 minutos, infusión IV continua de 24 horas o infusión SC continua de 24 horas. NEUPOGEN^® debe diluirse en 20 ml de solución de glucosada al 5% (ver Instrucciones de dilución). La primera dosis de NEUPOGEN^® debe administrarse no antes de haber transcurrido 24 horas de la quimioterapia citotóxica pero dentro de las 24 horas siguientes a la infusión de médula ósea. En este grupo de pacientes no se ha estudiado aún ni la eficacia ni la inocuidad del tratamiento con NEUPOGEN^® durante períodos superiores a 28 días. Una vez superado el punto mínimo teórico en el recuento de neutrófilos, la dosis diaria de NEUPOGEN^® debe ajustarse de acuerdo con la respuesta de los neutrófilos en la siguiente forma: cifra absoluta de neutrófilos (CAN): ajuste de la dosis de NEUPOGEN^®. > 1,0 x 10⁹/l durante 3 días consecutivos: disminuir a 0,5 MU/kg/d. Si la CAN sigue siendo > 1,0 x 10⁹ /l durante otros 3 días consecutivos: suspender el tratamiento. Si la CAN desciende a < 1,0 x 10⁹/l durante el tratamiento, la dosis aumentar según los pasos arriba indicados. Movilización de células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica: movilización de células progenitoras hematopoyéticas en sangre periférica en pacientes sometidos a quimioterapia mielodepresora o quimioterapia mielosupresora seguida de autotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas, con o sin TMO: la dosis recomendada de NEUPOGEN^® para movilizar células progenitoras hematopoyéticas sin tratamiento previo es de 1,0 MU (10 mg)/kg/d en forma de infusión SC continua de 24 horas o una inyección diaria durante 5 y 6 días consecutivos. Para su administración en infusiones, NEUPOGEN^® debe diluirse en 20 ml de solución de glucosada al 5% (ver Instrucciones de dilución). Ritmo en leucocitaféresis: generalmente suele bastar con una o dos leucocitaféresis en los días 5 y 6. La dosis recomendada de NEUPOGEN^® para movilizar células progenitoras hematopoyéticas tras la quimioterapia mielosupresora es de 0,5 MU (5 mg)/kg/d, administrados en forma de inyección subcutánea desde el primer día tras la quimioterapia hasta que haya superado el momento previsto de máxima neutropenia y el recuento de neutrófilos haya alcanzado valores normales. La leucocitaféresis debería realizarse durante el período en el que recuento de neutrófilos aumenta desde < 0,5 x 10⁹/l hasta < 5,0 x 10⁹/l. Para los pacientes que no han recibido quimioterapia intensiva, suele ser suficiente una leucocitaféresis. En los demás casos, se recomienda realizar leucocitaféresis adicionales. Movilización de células progenitoras hematopoyéticas en donantes sanos de forma previa al alotrasplante de células progenitoras hematopoyéticas periféricas: la dosis recomendada de NEUPOGEN^® para movilizar células progenitoras hematopoyéticas en los donantes sanos es de 10 mg/kg/d por vía SC durante 4-5 días consecutivos. La leucocitaféresis puede iniciarse el día 5 y continuarse el día 6 si fuera necesario para obtener 4 x 10⁶ células CD34+/kg de peso del receptor. No se ha investigado la eficacia ni la toxicidad de NEUPOGEN^® en donantes sanos menores de 16 años ni mayores de 60 años. Neutropenia crónica grave: neutropenia congénita: la dosis inicial recomendada es de 1,2 MU (12 mg)/kg/d, que se administra por vía subcutánea como dosis única o en varias dosis. Neutropenia idiopática o cíclica: la dosis inicial recomendada es de 0,5 MU (5 mg)/kg/d, que se administra por vía subcutánea en dosis única o en varias dosis. Ajuste de la dosis: NEUPOGEN^® debe administrarse diariamente en inyección SC hasta que el recuento de neutrófilos se estabilice por encima de 1,5 x 10⁹/l. Una vez alcanzada la respuesta, debe determinarse la mínima dosis eficaz necesaria para mantener esta cifra. La administración diaria prolo