REMICITAL^®

PSICOFARMA

Denominación genérica: Citalopram
Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Bromhidrato de citalopram equivalente a 20 mg de citalopram. Excipiente, cbp 1 Tableta
Indicaciones terapéuticas: Antidepresivo. REMICITAL contiene citalopram, una mezcla racémica de un derivado bicíclico ftalánico, el citalopram es un fármaco antidepresivo perteneciente a la clase de los llamados inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina también conocidos como ISRS indicado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor moderado o grave, trastorno depresivo con ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos fóbicos y trastorno de angustia o ataque de pánico con o sin agorafobia. Así mismo, citalopram ha sido empleado en el tratamiento de la dependencia por uso de sustancias, estrés postraumático, trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo asociado a llanto patológico en pacientes con accidente cerebrovascular, tratamiento del aplanamiento afectivo, confusión y ánimo depresivo en pacientes con enfermedad de alzheimer, en pacientes deprimidos con rasgos de personalidad patológicos y en el tratamiento de la agresividad en pacientes esquizofrénicos.
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: Absorción: Después de la administración oral de citalopram su biodisponibilidad absoluta es de 80%, aproximadamente, y no es afectada en presencia de alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas registradas son obtenidas en 2 - 4 horas y las concentraciones en estado estacionario en una semana, las cuales se espera que sean 2.5 veces mayores que las concentraciones plasmáticas observadas después de su dosificación. Distribución: Citalopram tiene un volumen de distribución de aproximadamente 12 a 16 L/kg y exhibe una farmacocinética lineal y proporcional a la dosis sobre el rango terapéutico de dosificación. El enlace de citalopram y sus metabolitos a proteínas plasmáticas es de alrededor del 80% respecto a los otros ISRS; por tanto, es menos probable que se vea implicado en interacciones farmacológicas que ocurren secundariamente al inhibir la unión de un fármaco proteínas plasmáticas. Metabolismo: El fármaco es metabolizado en el hígado por N-desmetilación, desaminación y N-oxidación, principalmente por las isoenzimas CYP3A4 y CYP2C19. Los metabolitos obtenidos de la biotransformación de citalopram son desmetilcitalopram (DCT) (activo), didesmetilcitalopram (DDCT) (activo), derivados del ácido propiónico y óxido-N-citalopram (activo). En humanos, la concentración plasmática de citalopram es mayor que la de sus metabolitos. Estudios in vitro muestran que citalopram tiene, por lo menos, una actividad 8 veces mayor que la de sus metabolitos en la inhibición de recaptura de serotonina, sugiriendo que los metabolitos observados probablemente no contribuyen de manera significante en la acción antidepresiva. Así mismo estudios in vitro han reportado que este fármaco inhibe la enzima CYP2D6 del citocromo P-450, pero su actividad es significativamente menos potente respecto a fluoxetina, norfluoxetina, paroxetina o sertralina. Eliminacción: Citalopram tiene una vida media de eliminación de aproximadamente 35-50 horas para citalopram 50 horas para DCT y 100 horas para DDCT. Debido a su vida media relativamente larga, citalopram puede administrarse una vez al día. Se excreta principalmente vía hepática (85%) y el resto vía renal. Alrededor de un 6% a 23% de la dosis diaria se excreta por la orina como fármaco inalterado. Poblaciones especiales: Los parámetros farmacocinéticos de citalopram pueden variar significativamente en adultos mayores y en pacientes con falla hepática o renal severa. En un estudio a dosis múltiples se observó, en adultos mayores, que el ABC y la vida media del fármaco fueron incrementados en un 23 y un 30%, respectivamente. La depuración de este principio activo, administrado vía oral, fue reducida aproximadamente 37% y la vida media fue el doble en pacientes con función hepática reducida; sin embargo, los cambios en la depuración no han sido relacionados con la clasificación Child-Pugh. Aunque no hay información disponible acerca de la farmacocinética en pacientes con función renal severamente reducida (CrCl < 20 mL/min), el aclaramiento de citalopram fue reducido un 17% en pacientes con debilidad de la función renal de leve a moderada. Es poco probable que citalopram sea removido de manera significativa por hemodiálisis tomando en cuenta su amplio volumen de distribución. Basados en la variabilidad farmacocinética demostrada en este tipo de poblaciones, puede ser necesario el reajuste de la dosis para obtener la apropiada. Farmacodinamia: Citalopram potencializa los efectos farmacológicos de la serotonina (5-HT) en el Sistema Nervioso Central (SNC). Como otros ISRS, este fármaco es un inhibidor potente y altamente selectivo de la recaptura de serotonina y tiene un pequeño efecto sobre otros neurotransmisores. Aunque el mecanismo preciso de acción de los antidepresivos ISRS no ha sido completamente comprendido, se cree que citalopram y los otros agentes farmacológicos relacionados inhiben la recaptura de serotonina en la membrana neuronal lo que se traduce en un aumento en la liberación de serotonina en la brecha sináptica. Los ISRS poseen menos efectos sedativos, anticolinérgicos y cardiovasculares respecto a los fármacos antidepresivos tricíclicos, debido a que reducen dramáticamente su baja afinidad por histamina, acetilcolina y receptores norepinefrina. La monoamino oxidasa no es inhibida por ningún ISRS y la actividad anticolinérgica es virtualmente ausente.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a citalopram y/o algún componente de la fórmula. No debe administrarse junto con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). No se use en el embarazo y la lactancia, ni en niños.
Precauciones generales: síntomas de agresividad, acatisia, agitación, ansiedad, insomnio, irritabilidad, hostilidad, manía, hipomanía, impulsividad y ataques de pánico han sido reportados en pacientes con trastorno depresivo mayor tratados con antidepresivos; así como por otras indicaciones psiquiátricas. Aunque no se ha establecido una relación causal entre la aparición de tales síntomas y cualquier exacerbación de la depresión y/o aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan representar un precursor para el suicidio. Ésta consideración debe ser tomada en cuenta para el cambio de régimen terapéutico, incluyendo la posibilidad de discontinuar la medicación en pacientes en los que la depresión es persistente o quienes experimentan la aparición de ideas suicidas o síntomas inesperados que pueden ser precursores para la depresión aguda o ideación suicida. Durante un cambio o discontinuación del régimen terapéutico deben ser considerados estos síntomas especialmente si son severos, repentinos al inicio o no fueron parte de los síntomas actuales del paciente. Muchos de estos síntomas adversos han sido reportados en ensayos clínicos y no tienen siempre una relación asociada con suicidio. La abrupta discontinuación de los ISRS puede tener muchos efectos adversos sobre el SNC. Aunque citalopram ha demostrado su efecto anticonvulsivo en estudios con animales, su uso en pacientes con historial de crisis convulsivas debe ser realizado con extrema precaución debido a que su uso no ha sido evaluado sistemáticamente en esta población. La seguridad y eficacia de citalopram no ha sido establecida en niños. Citalopram no ha sido asociado con el desarrollo de anormalidades en el ECG clínicamente significativas, sin embargo, su uso no ha sido evaluado en pacientes con un historial reciente de infarto del miocardio o enfermedad cardíaca inestable. Debido a que la excreción de citalopram vía renal es mínima, el uso de REMICITAL debe ser realizado con extrema precaución en pacientes con debilidad renal severa (depuración de creatinina < 20 mL/min). No existe información sobre el uso de este fármaco en pacientes con falla renal crónica que hayan recibido hemodiálisis. El uso de REMICITAL debe ser realizado con precaución en pacientes con enfermedad hepática debido a que el fármaco es extensamente metabolizado por el hígado, resultando en una disminución de la depuración e incremento de las concentraciones plasmáticas en pacientes con disfunción hepática. En estos pacientes la dosis es la mínima. Citalopram raramente puede precipitar un síndrome de secreción inapropiada de hormona anti-diurética (SIADH) que se presenta como hipoosmolaridad de plasma y orina, e hiponatremia. La incidencia reportada con otros ISRS fue mayor en adultos mayores y/o pacientes tratados con diuréticos, o pacientes con deshidratación significativa. Por lo tanto, estos pacientes están en riesgo incrementado y deben ser monitoreados apropiadamente. Estudios con voluntarios sanos indicaron que citalopram no produjo debilidad intelectual o interferencia con el desarrollo psicomotor. Sin embargo, debido a que algunos fármacos psicoactivos pueden alterar el juicio, el pensamiento o las habilidades motoras, se debe advertir a los pacientes, cuyas actividades laborales dependan de la conducción de vehículos y/o maquinaria de precisión, que el uso de REMICITAL debe ser realizado con extrema precaución. Al menos 2 semanas deben de transcurrir entre la discontinuación de IMAO y el inicio de la terapia con REMICITAL. De la misma manera, se requiere de un lapso 2 semanas entre la discontinuación de la terapia con citalopram y el inicio de otra con IMAO.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Citalopram está clasificado por la FDA como categoría C. No existen estudios adecuados y bien controlados del uso de citalopram en mujeres embarazadas. El efecto de citalopram sobre el trabajo de parto y nacimiento es desconocido. Un estudio prospectivo fue llevado a cabo para evaluar el resultado en 267 recién nacidos de mujeres que tomaron un ISRS durante el embarazo. Comparado con un grupo control neonatal, los recién nacidos expuestos a ISRS presentaron índices similares de malformaciones importantes, aborto espontáneo y terapéutico, además de muerte in útero. El peso deficiente y la edad gestacional fueron también similares. Se ha reportado síndrome de abstinencia neonatal en infantes expuestos a agentes serotoninérgicos in utero. Después del nacimiento, los síntomas constantes observados con la discontinuación fueron: Alimentación reducida, hipoglucemia, hipotermia, letargo o irritabilidad, vómito. Tales complicaciones pueden presentarse inmediatamente después del nacimiento. Otros síntomas incluyen: Distrés respiratorio, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, dificultad en la deglución, hipotonía, hipertonía, hiperreflexia, temblor y ansiedad. Las concentraciones séricas del agente serotoninérgico fueron medidas en los infantes afectados. Otros síntomas como son: La presencia de sangre en heces y la enterocolitis necrosante, pueden ser atribuidos a la disminución de la activación plaquetaria debida a la discontinuación del ISRS. Adicionalmente, un estudio reveló que 22% de los neonatos expuestos a un ISRS en el tercer trimestre tuvieron complicaciones que requirieron de tratamiento u hospitalización prolongada. Las complicaciones incluyeron distrés respiratorio (n=9), hipoglucemia (n=2) e ictericia (n=1). La incidencia de nacimientos prematuros en los grupos tratados con ISRS durante el tercer trimestre fue significante 20%. Estas características son constantes con un efecto tóxico directo de los agentes serotoninérgicos o posiblemente a un síndrome de discontinuación del fármaco. Citalopram es excretado en la leche materna. Se han observado casos de somnolencia, disminución de la alimentación y pérdida de peso en los infantes amamantados. Otros casos publicados reportan disturbios en el sueño. Las concentraciones de citalopram en la leche materna fueron comparables a las concentraciones plasmáticas en la madre.
Reacciones secundarias y adversas:


Efectos adversos en el SNC (≥ 0.1%): reacción agresiva, confusión, paroniria, despersonalización, alucinaciones, euforia, depresión psicótica, delirio, reacción paranoide, labilidad emocional, pánico, amnesia, apatía, cognición deteriorada, psicosis, vértigo, neuralgia, hiperkinesia, hipertonía, hipoestésia y ataxia. Efectos adversos raros (0.1 - 1%): amenorrea, estimulación del apetito, visión borrosa, flatulencia, hipotensión ortostática, cefalea migrañosa, parestesia, poliuria, prurito, rash, salivación, taquicardia, aumento y pérdida de peso. Efectos adversos muy raros: Shock anafiláctico, reacciones anafilactoides, angioedema, dolor toráxico (no específico), coreoatetosis, coagulopatía, discinesia, equimosis, eritema multiforme, sangrado gastrointestinal, anemia hemolítica, necrosis hepática, hiperprolactinemia, síndrome maligno neuroléptico, nistagmo, pancreatitis, prolongación QT, falla renal (no específica), rabdomiolisis, convulsiones, trombocitopenia, trombosis, necrólisis epidermal tóxica, fibrilación ventricular y taquicardia ventricular. En ensayos clínicos, la ideación suicida ha sido reportada en aproximadamente en < 1% de los pacientes tratados con citalopram aunque la razón causal no ha sido establecida. Aunque citalopram es un ISRS de acción relativamente larga, se han reportado síntomas de abstinencia con la discontinuación abrupta o rápida de ISRS de acción corta. La mayoría de los síntomas de abstinencia comúnmente reportados incluyen: Fatiga, dolor abdominal, náusea, vértigo, mareo, temblor, escalofríos, diaforesis e incoordinación. Otros síntomas reportados incluyen: Disforia, deterioro de la memoria, insomnio, irritabilidad, sensación de shock, cefalea, parestesia, estado de agitación y agresividad. Los síntomas debidos a la discontinuación usualmente comienzan 1-3 días posteriores a la interrupción del tratamiento con ISRS y terminan dentro de 1-2 semanas. Se recomienda la discontinuación gradual de cualquier ISRS para disminuir o prevenir los síntomas originados por la interrupción del tratamiento. Si se presentan síntomas intolerables siguiendo una disminución de la dosis o discontinuación del tratamiento, se puede retomar la dosis previamente prescrita. El médico puede continuar la disminución de la dosis pero a una velocidad más gradual. Citalopram como todos los ISRS, puede causar síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética que se presenta como hiposmolaridad en suero y orina. Los adultos mayores y los que reciben diuréticos o quienes están predispuestos a deshidratación tienen un riesgo mayor de padecer estos síntomas. La discontinuación del fármaco y/o intervención médica puede resolver estos eventos. El síndrome serotoninérgico ha sido reportado cuando los ISRS son administrados junto con otros medicamentos que se conoce incrementan los niveles de serotonina en el SNC (como los IMAO) o durante la sobredosis con ISRS. Los síntomas pueden incluir: Náuseas, vómito, sedación, vértigo, diaforesis, flush facial, cambios del estado mental, mioclonía, agitación, temblor e hipertensión. En el caso de citalopram el síndrome serotoninérgico ha sido reportado raramente.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Con el uso concomitante de amlotriptan e inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina se ha reportado debilidad, hiperreflexia e incoordinación. La administración concomitante de citalopram y buspirona puede incrementar el riesgo de síndrome serotoninérgico. Citalopram inhibe selectivamente la recaptura de serotonina, resultando en una elevación de los niveles de serotonina en el SNC, motivo por el cual se debe tener precaución cuando citalopram es administrado con otros fármacos que tienen propiedades serotoninérgicas. Ejemplos de estos fármacos incluyen: Buspirona, cocaína, litio, nefazodona, trazodona, otros inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, venlafaxina, triptofano, 5-HT así como la hierba de San Juan (hipericum perforatum). Hasta la fecha no existen reportes de interacción farmacocinética entre el litio y citalopram. Sin embargo, los pacientes que reciben citalopram junto con cualquiera de estos agentes serotoninérgicos deben ser monitoreados estrechamente. Puesto que la serotonina es desaminada por la monoamino oxidasa tipo A, la administración concomitante de fármacos que inhiben esta enzima con ISRS puede conducir a un síndrome serotoninérgico serio. La mayoría de los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) no son inhibidores específicos de la MAO y afecta en especial a la MAO tipo A, estos son: Isocarboxazida, fenelzina y trianilcipromina. Los inhibidores MAO tradicionales no deben ser usados concomitantemente con ISRS. Selegilina aunque es selectivo para la MAO tipo B a dosis usuales, puede inhibir la MAO tipo A a dosis altas por lo que se debe evitar su uso en pacientes bajo tratamiento con ISRS. Isoniazida, furazolina, linezolida y procarbazina también poseen una débil actividad no selectiva inhibitoria de la MAO por lo que deben ser empleadas con precaución en pacientes bajo terapia con cualquier agente serotoninérgico. El uso concomitante de dexfenfluramina y citalopram no es recomendado, debido a que citalopram es un inhibidor débil de CYP2D6, una isoenzima involucrada en el metabolismo de dexfenfluramina. Así mismo, dexfenfluramina estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptura. La administración de citalopram junto con fenfluramina no debe realizarse debido a que dexfenfluramina es un enantiomero S del compuesto racémico de fenfluramina, por lo que puede esperarse una interacción similar. El uso de sibutramina y citalopram no es recomendado debido a que sibutramina es un inhibidor de la recaptura de serotonina. La administración conjunta de ISRS y agonistas de los receptores de serotonina (almotriptan, eletriptan, frovatriptán, naratriptán, rizatriptán, sumatriptán, zolmitriptán) ha resultado en un incremento de las concentraciones plasmáticas de los ISRS y reportes raros de debilidad (hiperreflexia e incoordinación). Si el tratamiento con agonistas de los receptores 5-HT₁ y un ISRS es clínicamente aceptado, el paciente debe ser aconsejado de los síntomas potenciales de interacciones del fármaco y las acciones apropiadas que debe tomar si estas se presentan. Anfetamina y dextroanfetamina pueden estimular la liberación de serotonina en el SNC y pueden interactuar con otros agentes serotoninérgicos, como los ISRS. Estas interacciones podrían conducir a un exceso de serotonina y potencialmente a un síndrome serotoninérgico. Se debe estar alerta ante las interacciones farmacocinéticas entre antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos de la clase ISRS, debido a que es conocido que los ISRS inhiben las isoenzimas del citocromo P-450, CYP2D6 y CYP3A4, responsables del metabolismo de muchos antidepresivos tricíclicos. Una interacción de alimentos con citalopram puede ocurrir teóricamente con el jugo de toronja (pomelo). La inhibición de CYP3A4 por el jugo de toronja puedo conducir a una elevación de las concentraciones séricas de citalopram; sin embargo, la significancia clínica de esta interacción no es conocida. Citalopram junto con fármacos metabolizados por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P-450 puede aumentar las concentraciones plasmáticas de estos últimos, incluyendo los agonistas opiáceos (metadona, morfina y oxicodona), beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol, propanolol, timolol), antiarrítmicos (encainida, flecainida, mexiletina y propafenona).
Alteraciones de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no existen reportes de alteraciones clínicamente significativas en las pruebas de laboratorio realizadas.
Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: A la fecha no se ha reportado evidencia del potencial carcinogénico, teratogénico y mutagénico en humanos. En estudios con animales, citalopram ha mostrado tener efectos adversos en el desarrollo embriofetal y postnatal, que incluyen efectos teratogénicos, cuando se han administrado dosis mayores a las recomendadas como dosis terapéuticas máximas en humanos. En general, estudios en animales han demostrado que los ISRS ejercen baja regulación en los receptores de serotonina en la corteza cerebral fetal y que estos cambios pueden estar presentes por un periodo de tiempo después del nacimiento. Estudios en animales ha revelado efectos adversos en el feto (teratogénicos, embrionarios). Después de la administración oral de citalopram a dosis de 32, 56 o 112 mg/Kg/día a ratas preñadas durante la organogénesis, se observó una disminución del crecimiento fetal y supervivencia, así como incremento de anormalidades fetales (defectos cardíovasculares y esqueléticos) únicamente a dosis altas (aproximadamente 18 veces la dosis máxima recomendada en humanos) que fueron tóxicas para la madre. La administración de citalopram en conejos a dosis por encima de los 16 mg/kg/día (5 veces la dosis máxima recomendada en humanos [DMRH]) no produjo ningún efecto en las crías. Estudios en animales (ratas preñadas) en los que se administraron dosis de 4.8, 12.8 o 32 mg/kg/día, se observó un incremento de mortalidad y un retraso en el crecimiento de las crías a dosis altas (aproximadamente 5 veces la DMRH). Efectos similares fueron observados a dosis de 24 mg/kg/día o mayores (4 veces la DMRH) cuando fueron administrados durante el mismo periodo.
Dosis y vía de administración: Oral. Trastorno depresivo: El rango de dosificación recomendado de citalopram es de 20-60 mg/día. La dosificación inicial es de 20 mg/día la cual puede ser incrementada a 40 mg/día a un intervalo no menor de 1 semana. La mayoría de estos pacientes no requieren de una dosis mayor a los 40 mg/día; sin embargo, la dosis puede incrementarse a un máximo de 60 mg/día. Citalopram puede ser administrado con o sin los alimentos una vez al día en la mañana o en la tarde. Trastorno de pánico (con o sin agorafobia): Dosis de 20-60 mg /día. Las dosis mayores (60 mg/día) parecen no ejercer un mayor efecto terapéutico que las dosis menores (20 mg/día). Trastorno obsesivo-compulsivo: Dosis de 20 a 60 mg/día fueron efectivas para mejorar los síntomas de este desorden en un estudio con 401 pacientes. Cambio de una terapia con inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO): Debido a que puede presentarse una interacción potencial, se requiere de por lo menos un lapso de 14 días entre la discontinuación de un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) y el inicio de la terapia con citalopram. De manera similar debe realizarse el cambio de terapia con citalopram a un IMAO. Dosificación en pacientes con fallo renal: No se recomienda el ajuste de la dosis en pacientes con daño renal de leve a moderado. Debido a que citalopram se excreta en un 15% como fármaco inalterado y 20% como metabolitos se sugiere un ajuste de la dosis en los pacientes con daño renal de moderado a severo. Dosificación en pacientes con insuficiencia hepática: La dosis recomendada en pacientes con función hepática reducida es de 20 mg/día y puede incrementarse a una dosis máxima de 30 mg/día en aquellos pacientes en los que no se observa una respuesta adecuada. Dosificación geriátrica: La dosis recomendada para el tratamiento de la depresión en adultos mayores es de 20 mg/día y puede incrementarse a 40 mg/día en aquellos pacientes en los que no se observa una respuesta adecuada.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental (antídotos): Debido a que no existe un antídoto específico, el tratamiento de la sobredosificación es sintomático y se deben de instaurar las medidas generales de apoyo. Los signos y síntomas característicos que se presentan en caso de sobredosificación son: Náusea, sudoración, hiperventilación, taquicardia, ritmo nodal ocasional, cianosis, convulsiones. Tras la sobredosis, deberá considerarse la evacuación gástrica mediante lavado y el uso de carbón activado. Se recomienda el tratamiento sintomático y de apoyo. Debido al gran volumen de distribución de citalopram son probablemente útiles la diuresis forzada, la diálisis, la hemo-perfusión y la exsanguino transfusión.
Presentación(es): Caja con 14, 15, 28, 30 o 90 tabletas con 20 mg.
Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a no más de 30°C.
Leyendas de protección: Literatura exclusiva para médicos. Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. No se use en el embarazo y la lactancia, ni en niños. Este medicamento puede producir somnolencia y afectar el estado de alerta, por lo que no deberá conducir vehículos automotores ni maquinaria pesada durante su uso. Prohibida la venta fraccionada del producto.
Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: NEOLPHARMA, S. A. DE C. V. Blvd. de los Ferrocarriles No. 277, Col. Industrial Vallejo, C. P. 02300, Deleg. Azcapotzalco, D. F., México. Para: PSICOFARMA, S. A. DE C. V. Calz. Tlalpan No. 4369, Col. Toriello Guerra, C. P. 14050, Deleg. Tlalpan, d. F., méxico.
Número de registro del medicamento: 168M2008 SSA IV