SKUDEXA

MENARINI

Denominación genérica: Tramadol, Dexketoprofeno
Forma farmacéutica y formulación: Cada tableta de SKUDEXA^® (75/25) contiene: Clorhidrato de Tramadol 75 mg Dexketoprofeno trometamol 36.90 mg equivalente a 25.00 mg de Dexketoprofeno, Excipiente cbp 1 Tableta. Excipientes con efecto conocido: Cada comprimido contiene 33,07 mg de croscarmelosa sódica y 1,83 mg de estearil fumarato sódico.
Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático a corto plazo del dolor agudo de moderado a intenso en pacientes adultos, cuyo dolor requiera una combinación de Tramadol y Dexketoprofeno.
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: La administración concomitante de Dexketoprofeno y Tramadol no tiene efectos en los parámetros farmacocinéticos de cualquiera de los dos componentes en sujetos sanos. En adultos sanos las concentraciones plasmáticas máximas de Dexketoprofeno y Tramadol se alcanzan en aproximadamente 30 minutos (rango de 15 a 60 minutos) y en 1,6 a 2 horas, respectivamente. Dexketoprofeno: Absorción: Después de la administración oral de Dexketoprofeno en humanos, la Cmax se alcanza a los 30 minutos (rango de 15 a 60 minutos). Cuando se administra conjuntamente con alimentos, el AUC no se modifica, sin embargo, la Cmax del Dexketoprofeno se reduce y su velocidad de absorción se retrasa (incremento de tmax). Distribución: Los valores de la semivida de distribución y de eliminación de Dexketoprofeno son 0,35 y 1,65 horas, respectivamente. Al igual que otros fármacos con elevada unión a proteínas plasmáticas (99%), su volumen de distribución tiene un valor medio inferior a 0,25 l/kg. En los estudios farmacocinéticos realizados a dosis múltiple, se observó que el AUC tras la última administración no difiere de la obtenida a dosis única, indicando por lo tanto que no se produce acumulación del fármaco. Biotransformación y eliminación: Tras la administración de Dexketoprofeno, en orina sólo se obtiene el enantiómero S (+), demostrando que no se produce conversión al enantiómero R- (-) en humanos. La principal vía de eliminación para el Dexketoprofeno es la glucuronoconjugación seguida de excreción renal. Tramadol: Absorción: Tras la administración oral, se absorbe más del 90% de Tramadol. El valor medio de biodisponibilidad absoluta es de aproximadamente el 70%, independientemente de la ingesta concomitante de comida. La diferencia entre el Tramadol absorbido y no metabolizado disponible es probablemente debido a un bajo efecto de primer paso. El efecto de primer paso máximo tras la administración oral es de un 30%. Tramadol tiene una alta afinidad tisular (Vd, ß = 203 ± 40 l). La unión a proteínas plasmáticas es de aproximadamente un 20%. Después de la administración de una dosis oral única de Tramadol 100 mg en forma de cápsulas o tabletas a voluntarios jóvenes sanos, las concentraciones plasmáticas fueron detectables dentro de aproximadamente 15 a 45 minutos, con un valor medio de Cmax de 280 a 208 mcg/L y de Tmax de 1,6 a 2 horas. Distribución: Tramadol atraviesa la barrera hematoencefálica y la barrera placentaria. Se encuentran cantidades muy pequeñas del principio activo y de su derivado O-desmetilado en la leche materna (0,1% y 0,02% respectivamente de la dosis administrada). Biotransformación: La metabolización de Tramadol en humanos tiene lugar principalmente mediante N-desmetilación y O-desmetilación, así como por la conjugación de los derivados O-desmetilados con ácido glucurónico. Únicamente O-desmetiltramadol es farmacológicamente activo. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en orina. Los estudios realizados en animales han demostrado que O-desmetiltramadol es de 2-4 veces más potente que la sustancia de origen. La vida media t½ß (6 voluntarios sanos) es de 7,9 h (intervalos 5,4-9,6 h) y es aproximadamente la de Tramadol. La inhibición de uno o de ambos tipos de isoenzimas del citocromo P450, CYP3A4 y CYP2D6, implicados en la biotransformación de Tramadol, puede afectar a la concentración plasmática de Tramadol o de su metabolito activo. Hasta el momento, no se han comunicado interacciones clínicas relevantes. Eliminación: Independientemente del modo de administración, la vida media de eliminación t½ß es aproximadamente 6 h. En pacientes mayores de 75 años, este valor puede aumentar aproximadamente 1,4 veces. Tramadol y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal. La eliminación urinaria acumulada es del 90% de la radiactividad total de la dosis administrada. En caso de disfunción renal y hepática la vida media puede estar ligeramente prolongada. En pacientes con cirrosis hepática, la vida media de eliminación es de 13,3 ± 4,9 h (Tramadol) y 18,5 ± 9,4 h (O-desmetil/Tramadol), y en un caso extremo se determinaron 22,3 h y 36 h respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 5 ml/min) los valores fueron 11 ± 3,2 h y 16,9 ± 3, y en un caso extremo fueron 19,5 h y 43,2 h respectivamente. Linealidad/No-linealidad: El perfil farmacocinético de Tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre concentraciones séricas y el efecto analgésico es dosis-dependiente, sin embargo, puede variar considerablemente en casos aislados. En general, es eficaz una concentración sérica de 100-300 ng/ml. Farmacodinamia: Grupo farmacoterapéutico: Opioides en combinación con analgésicos no opioides. Código ATC: N02AJ14. Mecanismo de acción: Dexketoprofeno es la sal de trometamina del ácido S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propiónico, un fármaco analgésico, antiinflamatorio y antipirético perteneciente a la familia de los antiinflamatorios no esteroideos (M01AE). El mecanismo de acción de los antiinflamatorios no esteroideos se relaciona con la disminución de la síntesis de prostaglandinas mediante la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa. Concretamente, hay una inhibición de la transformación del ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, las PGG2 y PGH2, que dan lugar a las prostaglandinas PGE1, PGE2, PGF2a y PGD2, así como a la prostaciclina PGI2 y a los tromboxanos (TxA2 y TxB2). Además, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas podría tener efecto sobre otros mediadores de la inflamación como las quininas, ejerciendo una acción indirecta que se sumaría a su acción directa. Se ha demostrado en animales de experimentación y en humanos que el Dexketoprofeno es un inhibidor de las actividades COX-1 y COX-2. Clorhidrato de Tramadol es un analgésico opiaceo sintético de acción central. Es un agonista parcial, no selectivo sobre los receptores opioides m-, d- y k- con mayor afinidad por los receptores m. Su actividad como opiáceo es debida a una baja afinidad de unión de los receptores opiáceos m- con el compuesto de origen y de una alta afinidad de unión de éstos con el metabolito O-desmetilado M1. En modelos animales, M1 es hasta 6 veces más potente como analgésico que Tramadol y 200 veces más potente en la afinidad de unión a receptores m. En varios estudios en animales, únicamente se ha antagonizado parcialmente la analgesia inducida por Tramadol con el opiáceo antagonista naloxona. La contribución relativa a la analgesia humana de ambos compuestos, Tramadol y M1, depende de las concentraciones plasmáticas de cada compuesto. Como otros opiáceos analgésicos, se ha demostrado que Tramadol inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina in vitro. Estos mecanismos pueden contribuir de manera independiente al perfil analgésico general de Tramadol. Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraposición con morfina, durante un amplio intervalo, dosis analgésicas de Tramadol no tienen efecto depresor respiratorio. Además, se producen menos alteraciones de la motilidad gastrointestinal. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. La potencia de Tramadol es de 1/10 (uno de diez) a 1/6 (uno de seis) respecto a morfina. Efectos farmacodinámicos: Estudios preclínicos han demostrado una interacción sinérgica entre los principios activos durante ambos modelos de inflamación, agudo y crónico, y sugieren que dosis más bajas de cada principio activo permiten obtener efecto analgésico. Eficacia clínica y seguridad: Estudios clínicos realizados en diferentes modelos de dolor nociceptivo de moderado a intenso (incluyendo dolor dental, dolor somático o dolor visceral), demostraron una actividad analgésica eficaz de SKUDEXA^®. En un estudio de dosis múltiple, doble ciego, aleatorizado y de grupos paralelos, realizado en 606 pacientes con dolor de moderado a intenso tras una histerectomía abdominal, con una edad media de 47,6 años (rango de 25 a 73), se evaluó la eficacia analgésica de la combinación frente a los componentes de forma individual mediante la suma de los valores de la diferencia de intensidad del dolor durante un intervalo de 8 horas (SPID8) después de la primera dosis de medicación del estudio, siendo evaluada la intensidad del dolor en una escala visual analógica de 100 mm (VAS). Un mayor valor de SPID indica un mayor alivio del dolor. El tratamiento con SKUDEXA^® resultó en un efecto analgésico significativamente mayor que el de los componentes individuales administrados a la misma dosis (Dexketoprofeno 25 mg) o a una dosis más alta (100 mg Tramadol), obteniéndose los siguientes resultados: SKUDEXA^® (241,8), Dexketoprofeno 25 mg (184,5), Tramadol 100 mg (157,3). A las primeras 8 horas tras la administración de SKUDEXA^®, los pacientes notificaron una disminución significativa de la intensidad de dolor (PI-VAS media = 33,6) con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) respecto a Dexketoprofeno 25 mg (PI-VAS media = 42.6) y Tramadol 100 mg (PI-VAS media = 42.9). También se demostró una analgesia superior a las 56 horas tras la administración de dosis repetidas de acuerdo a la pauta posológica en la población ITT (intención de tratar), en la que se excluyeron aquellos pacientes que no recibieron tratamiento activo como primera dosis única, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) entre SKUDEXA^® y Dexketoprofeno 25 mg (-8,4) y Tramadol 100 mg (-5,5), respectivamente. Los pacientes tratados con SKUDEXA^® presentaron una menor necesidad de medicación de rescate para el control del dolor (11,8% de los pacientes en comparación con 21,3% (p = 0,0104) y 21,4% (p = 0,0097) bajo tratamiento con Dexketoprofeno 25 mg y Tramadol 100 mg, respectivamente). Si se tiene en cuenta el impacto del uso de la medicación de rescate, se evidencia el efecto analgésico superior de SKUDEXA^® en dosis repetidas a las 56 horas, alcanzando una diferencia en PI-VAS que favorece a SKUDEXA^® sobre Dexketoprofeno (-11.0) y Tramadol (-9.1), con una diferencia estadísticamente significativa de p < 0,0001. En un estudio de dosis múltiple, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos, realizado en 641 pacientes con dolor de moderado a intenso tras una artroplasia total de cadera, con una edad media de 61,9 años (rango de 29 a 80), se evaluó la eficacia analgésica de la combinación frente los componentes individuales a las 8 horas después de la primera dosis de medicación del estudio (SPID8). El tratamiento con SKUDEXA^® resultó en un efecto analgésico significativamente superior que el de los componentes individuales administrados a la misma dosis (Dexketoprofeno 25 mg) o a una dosis más alta (100 mg Tramadol); SKUDEXA^® (246,9), Dexketoprofeno 25 mg (208,8), Tramadol 100 mg (204,6). A las primeras 8 horas después de la administración de SKUDEXA^®, los pacientes notificaron una disminución significativa de la intensidad del dolor (PI-VAS media= 26,3) con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001), respecto a Dexketoprofeno 25 mg (PI-VAS media = 33,6) y Tramadol 100 mg (PI-VAS media = 33,7). También se demostró una analgesia superior a las 56 horas tras la administración de dosis repetidas de acuerdo a la pauta posológica en la población ITT, en la que se excluyeron aquellos pacientes que no recibieron tratamiento activo como primera dosis única, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) entre SKUDEXA^® y Dexketoprofeno 25 mg (-8,1) y Tramadol 100 mg (-6,3), respectivamente. La medicación de rescate para controlar el dolor fue requerida por 15,5% de los pacientes tratados con SKUDEXA^®, en comparación con un 28,0% (p = 0,0017) y un 25,2% (p = 0,0125) de los pacientes tratados con Dexketoprofeno 25 mg y Tramadol 100 mg, respectivamente. Si se tiene en cuenta el impacto del uso de la medicación de rescate, se evidencia el efecto analgésico superior de SKUDEXA^® en dosis repetidas a las 56 horas, alcanzando una diferencia en PI-VAS que favorece a SKUDEXA^® sobre Dexketoprofeno (-10.4) y Tramadol (-8.3), con una diferencia estadísticamente significativa de p < 0,0001. Población pediátrica: No se ha establecido la seguridad y eficacia de SKUDEXA^® en niños y adolescentes. No se dispone de datos. Por ese motivo, no se debe utilizar SKUDEXA^® en niños y adolescentes.
Contraindicaciones: Se deben tener en cuenta las contraindicaciones descritas para Dexketoprofeno y Tramadol como principios activos independientes. No se debe administrar Dexketoprofeno en los siguientes casos: Hipersensibilidad al Dexketoprofeno, a cualquier otro AINE o a alguno de los excipientes. Pacientes en los cuales sustancias con acción similar (p. ej., ácido acetilsalicílico, u otros AINE) precipitan ataques de asma, broncoespasmo, rinitis aguda, o causan pólipos nasales, urticaria o edema angioneurótico. Reacciones fotoalérgicas o fototóxicas conocidas durante el tratamiento con ketoprofeno o fibratos. Pacientes con úlcera péptica/hemorragia gastrointestinal activa o con cualquier antecedente de sangrado, ulceración o perforación gastrointestinal. Pacientes con antecedentes de hemorragia gastrointestinal o perforación relacionados con tratamientos anteriores con AINE. Pacientes con dispepsia crónica. Pacientes con otras hemorragias activas u otros trastornos hemorrágicos. Pacientes con la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa. Pacientes con insuficiencia cardiaca grave. Pacientes con insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 59 ml/min). Pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh C). Pacientes con diátesis hemorrágica y otros trastornos de la coagulación. Pacientes con deshidratación grave (causada por vómito, diarrea o ingesta insuficiente de líquidos). No se debe administrar Tramadol en los siguientes casos: Hipersensibilidad a Tramadol o a alguno de los excipientes. En intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o medicamentos psicótropos. En pacientes en tratamiento con inhibidores de la MAO, o que los han tomado en los últimos 14 días. En pacientes con epilepsia que no esté controlada adecuadamente por el tratamiento. Depresión respiratoria grave. SKUDEXA^® está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.
Precauciones generales: Se deben tener en cuenta las advertencias y precauciones descritas para Dexketoprofeno y Tramadol como principios activos independientes. Dexketoprofeno: Administrar con precaución en pacientes con historia de condiciones alérgicas. Debe evitarse la administración concomitante de Dexketoprofeno con otros AINE incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2. Puede reducirse la aparición de efectos indeseables si se utiliza la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible para el control de los síntomas. Seguridad gastrointestinal: Se han descrito hemorragias gastrointestinales, úlceras o perforaciones, que pueden ser mortales, con todos los AINE en cualquier momento del tratamiento, con o sin síntomas de previo aviso o antecedentes de acontecimientos gastrointestinales graves. Deberá suspenderse el tratamiento con Dexketoprofeno cuando ocurra una hemorragia gastrointestinal o úlcera. El riesgo de hemorragia gastrointestinal, úlcera o perforación es mayor a dosis de AINE elevadas, en pacientes con historia de úlcera, sobre todo con hemorragia o perforación y en pacientes de edad avanzada. Como en todos los AINE, cualquier historia de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica debe ser revisada para asegurar su total curación antes de iniciar el tratamiento con Dexketoprofeno trometamol. En los pacientes con síntomas gastrointestinales o historia de enfermedad gastrointestinal, se debe vigilar la aparición de trastornos gastrointestinales, especialmente hemorragia gastrointestinal. Los AINE se administrarán con precaución en pacientes con historia de enfermedad gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ya que puede exacerbarse su enfermedad. En estos pacientes y en los que requieren el uso concomitante de ácido acetilsalicílico o de otros fármacos que puedan incrementar el riesgo gastrointestinal deberá considerarse la terapia combinada con agentes protectores (p. ej. Misoprostol o inhibidores de la bomba de protones). Los pacientes con historia de toxicidad gastrointestinal, en especial los pacientes de edad avanzada, deberán comunicar cualquier síntoma abdominal inusual (especialmente hemorragia gastrointestinal) sobretodo en las etapas iniciales del tratamiento. Se aconsejará precaución a los pacientes que reciben medicaciones concomitantes que puedan incrementar el riesgo de úlcera o hemorragia, tales como corticosteroides orales, anticoagulantes como warfarina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o agentes antiagregantes como el ácido acetilsalicílico. Seguridad renal: Se debe tener precaución en pacientes con alteraciones de la función renal. En estos pacientes, la utilización de AINE puede provocar un deterioro de la función renal, retención de líquidos y edema. También se debe tener precaución en pacientes que reciban diuréticos o en aquellos que puedan desarrollar hipovolemia ya que existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Durante el tratamiento se debe asegurar una ingesta adecuada de líquidos para prevenir deshidratación y un posible aumento de la toxicidad renal asociada. Como todos los AINE puede elevar los niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de creatinina. Al igual que otros inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas, puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Seguridad hepática: Se debe tener precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática. Como otros AINE, puede producir pequeñas elevaciones transitorias de alguno de los parámetros hepáticos, y también incrementos significativos de la aspartato aminotransferasa (AST), también conocida como transaminasa glutámico-oxalacética sérica (SGOT), y de la alanina aminotransferasa (ALT), también conocida como transaminasa glutámico-pirúvica sérica (SGTP). En caso de un incremento relevante de estos parámetros deberá suspenderse el tratamiento. Seguridad cardiovascular y cerebrovascular: Es necesario controlar y aconsejar apropiadamente a los pacientes con historia de hipertensión y/o insuficiencia cardiaca congestiva de leve a moderada, ya que se ha notificado retención de líquidos y edema en asociación con el tratamiento con AINE. Debe extremarse la precaución en pacientes con historia de cardiopatía, en particular en pacientes con episodios previos de insuficiencia cardiaca ya que existe un mayor riesgo de desencadenar un fallo cardiaco. Datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios epidemiológicos sugieren que el empleo de algunos AINE (especialmente en dosis altas y en tratamientos de larga duración) se puede asociar con un pequeño aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos (p. ej., infarto de miocardio o ictus). No existen datos suficientes para poder excluir dicho riesgo en el caso de Dexketoprofeno. Los pacientes que presenten hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica establecida, arteriopatía periférica y/o enfermedad cerebrovascular no controladas sólo deberían recibir tratamiento con Dexketoprofeno tras considerarlo cuidadosamente. Debería realizarse una valoración similar antes de iniciar un tratamiento de larga duración en pacientes con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumadores). Todos los AINE no selectivos pueden inhibir la agregación plaquetaria y prolongar el tiempo de sangrado por inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomienda el uso de Dexketoprofeno en pacientes que reciban otras terapias que puedan alterar la hemostasia, tales como warfarina u otros cumarínicos o heparinas. Reacciones cutáneas: Muy raramente, y asociadas al uso de AINE, se han comunicado reacciones cutáneas graves (algunas de ellas mortales) que incluyen dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Parece que los pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir estos acontecimientos al inicio del tratamiento; la aparición del acontecimiento ocurrió en la mayoría de los casos durante el primer mes de tratamiento. Se interrumpirá la administración de Dexketoprofeno tras la primera aparición de una erupción cutánea, lesiones en las mucosas o cualquier otro signo de hipersensibilidad. Pacientes de edad avanzada: Los pacientes de edad avanzada sufren una mayor incidencia de reacciones adversas a los AINE, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal, que pueden ser mortales. Estos pacientes deberían iniciar el tratamiento con la dosis más baja posible. Los pacientes de edad avanzada están más predispuestos a sufrir alteraciones de la función renal, cardiovascular o hepática. Otra información: Se debe tener especial precaución en pacientes con: Trastornos congénitos del metabolismo de las porfirinas (p. ej. porfiria aguda intermitente). Deshidratación. Después de cirugía mayor. Muy raramente se han observado reacciones de hipersensibilidad aguda graves (p. ej., shock anafiláctico). Debe interrumpirse el tratamiento ante los primeros síntomas de reacciones de hipersensibilidad graves tras la toma de Dexketoprofeno. Dependiendo de los síntomas, cualquier procedimiento médico necesario debe ser iniciado por profesionales sanitarios especialistas. Los pacientes con asma, combinado con rinitis crónica, sinusitis crónica, y/o pólipos nasales tienen un mayor riesgo de sufrir alergia al ácido acetilsalicílico y/o a los AINE que el resto de la población. La administración de este medicamento puede provocar ataques de asma o broncoespasmo, particularmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o a los AINE. Excepcionalmente, la varicela puede ser el origen de complicaciones de infecciones cutáneas y de tejidos blandos graves. Hasta la fecha, no se ha podido descartar el papel de los AINE en el empeoramiento de estas infecciones. Por ese motivo, es recomendable evitar el uso de Dexketoprofeno en caso de varicela. Se recomienda administrar con precaución Dexketoprofeno en pacientes con trastornos hematopoyéticos, lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Como otros AINE, Dexketoprofeno puede enmascarar los síntomas de enfermedades infecciosas. Población pediátrica: La seguridad y eficacia de SKUDEXA^® en niños y adolescentes no ha sido establecida. Por ese motivo, no se debe utilizar SKUDEXA^® en niños y adolescentes. Tramadol: Tramadol debe administrarse con especial precaución en pacientes con dependencia, con traumatismo craneal, shock, con nivel reducido de conciencia de origen desconocido, trastornos del centro o de la función respiratoria o presión intracraneal elevada. En pacientes sensibles a opioides, el medicamento debe administrarse con precaución. Debe administrarse con precaución en pacientes con depresión respiratoria, si se administran simultáneamente fármacos depresores del Sistema Nervioso Central (SNC), o si se excede considerablemente la dosis recomendada, ya que en estas situaciones no puede excluirse la posibilidad que se produzca depresión respiratoria. Se han notificado convulsiones en pacientes tratados con Tramadol en los niveles de dosificación recomendados. Este riesgo puede aumentar si se excede el límite superior de la dosis diaria recomendada (400 mg). Adicionalmente, Tramadol puede incrementar el riesgo de convulsiones en pacientes que estén recibiendo otra medicación que reduzca el umbral convulsivo. En pacientes epilépticos o pacientes susceptibles de sufrir convulsiones solo se debe usar Tramadol en circunstancias excepcionales. Puede desarrollarse tolerancia y dependencia psíquica y física, en especial después del uso a largo plazo. En pacientes con tendencia al abuso o a la dependencia de medicamentos, el tratamiento con Tramadol sólo se debería llevar a cabo durante periodos cortos y bajo estricto control médico. Cuando un paciente ya no necesite tratamiento con Tramadol, puede ser aconsejable reducir de forma gradual la dosis para prevenir los síntomas de abstinencia Riesgo por el uso concomitante de medicamentos sedantes como benzodiacepinas o medicamentos relacionados: El uso concomitante de SKUDEXA^® y medicamentos sedantes como benzodiacepinas o medicamentos relacionados puede provocar sedación, depresión respiratoria, coma y muerte. Debido a estos riesgos, la prescripción concomitante con estos medicamentos sedantes se debe reservar a pacientes para los que no son posibles opciones alternativas de tratamiento. Si se decide la prescripción concomitante de SKUDEXA^® con medicamentos sedantes, se debe usar la dosis efectiva más baja y la duración del tratamiento debe ser lo más corta posible. Se debe controlar cuidadosamente a los pacientes para detectar signos y síntomas de depresión respiratoria y sedación. En este sentido, se recomienda informar a los pacientes y a sus cuidadores para que tengan en cuenta estos síntomas. Metabolismo del CYP2D6: El Tramadol es metabolizado por la enzima hepática CYP2D6. Si un paciente presenta una deficiencia o carencia total de esta enzima, es posible que no se obtenga un efecto analgésico adecuado. Los cálculos indican que hasta el 7% de la población de raza blanca puede presentar esta deficiencia. Sin embargo, si el paciente es un metabolizador ultrarrápido, existe el riesgo de desarrollar toxicidad por opioides, incluso a las dosis prescritas de forma habitual. Los síntomas generales de la toxicidad por opioides son confusión, somnolencia, respiración superficial, pupilas contraídas, náuseas, vómitos, estreñimiento y falta de apetito. En los casos graves, esto puede incluir síntomas de depresión circulatoria y respiratoria, que puede ser potencialmente mortal y muy rara vez mortal. Las estimaciones de prevalencia de metabolizadores ultrarrápidos en diferentes poblaciones se resumen a continuación:


Uso postoperatorio en niños: En la bibliografía publicada hay informes de que Tramadol administrado en el postoperatorio a niños después de una amigdalectomía y/o adenoidectomía por apnea obstructiva del sueño provoca acontecimientos adversos raros, pero potencialmente mortales. Se deben extremar las precauciones cuando se administre Tramadol a niños para el alivio del dolor postoperatorio y debe acompañarse de una estrecha vigilancia de los síntomas de toxicidad por opioides, incluida depresión respiratoria. Niños con deterioro de la función respiratoria: No se recomienda el uso de Tramadol en niños que puedan tener un deterioro de la función respiratoria, incluidos trastornos neuromusculares, enfermedades cardiacas o respiratorias graves, infecciones pulmonares o de las vías respiratorias altas, traumatismo múltiple o que estén sometidos a procedimientos quirúrgicos extensos. Estos factores pueden empeorar los síntomas de toxicidad por opioides. Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por unidad de dosis; esto es, esencialmente "exento de sodio". Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: Los efectos conocidos para los componentes de SKUDEXA^® de forma independiente, aplican a la combinación fija de los mismos. Dexketoprofeno: La influencia de SKUDEXA^® sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada, debido a la posible aparición de mareos o somnolencia. Tramadol: Tramadol puede causar efectos como somnolencia y mareos, incluso si se usa de acuerdo a las instrucciones de uso. Por ese motivo, puede perjudicar las reacciones de los conductores y operarios de máquinas. Esto sucede particularmente en combinación con otras sustancias psicótropas y con alcohol.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Uso durante el embarazo: No se han dado casos de embarazo durante el desarrollo clínico de SKUDEXA^®. En los estudios clínicos incluidos en esta sección no se ha establecido un perfil de seguridad de SKUDEXA^® durante el embarazo. Se deben considerar los datos notificados para Dexketoprofeno y Tramadol como principios activos independientes. Dexketoprofeno: La inhibición de la síntesis de prostaglandinas puede afectar de forma adversa al embarazo y/o al desarrollo embrio-fetal. Datos de estudios epidemiológicos sugieren un aumento del riesgo de aborto y de malformación cardiaca y gastrosquisis después de utilizar inhibidores de la síntesis de prostaglandinas al principio del embarazo. El riesgo absoluto de malformaciones cardiovasculares se incrementó en menos del 1%, hasta aproximadamente el 1,5%. Se cree que el riesgo aumenta en función de la dosis y de la duración de la terapia. En animales, la administración de inhibidores de la síntesis de prostaglandinas ha mostrado un aumento de pérdidas pre- y post- implantación y de letalidad embrio-fetal. Además, se ha notificado una mayor incidencia de diferentes malformaciones, incluyendo cardiovasculares, en animales a los que se administró un inhibidor de la síntesis de prostaglandina durante el periodo organogénico. No obstante, los estudios realizados en animales a los que se ha administrado Dexketoprofeno no mostraron toxicidad reproductiva. Durante el tercer trimestre de embarazo, todos los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas pueden exponer el feto a: Toxicidad cardiopulmonar (con cierre prematuro del ductus arteriosus e hipertensión pulmonar). Insuficiencia renal, que puede progresar a fallo renal con oligohidramnios. Al final del embarazo, la madre y el recién nacido pueden exponerse a: Una posible prolongación del tiempo de sangrado y efecto antiagregante, que puede producirse incluso a dosis muy bajas, Una inhibición de contracciones uterinas, que daría lugar a un retraso o prolongación del parto. Tramadol: Estudios con Tramadol en animales a muy altas dosis revelaron efectos en el desarrollo de los órganos, osificación y mortalidad neonatal. No se observaron efectos teratogénicos. Tramadol atraviesa la barrera placentaria. No existe una evidencia adecuada sobre la seguridad de Tramadol en el embarazo humano. Tramadol, cuando se administra antes o durante el parto, no afecta la contractibilidad uterina. En el recién nacido puede inducir alteraciones de la frecuencia respiratoria que en general no tienen relevancia clínica. El uso crónico durante el embarazo puede dar lugar a síndrome de abstinencia neonatal. Considerando lo anterior, SKUDEXA^® está contraindicado en el embarazo. Uso durante la lactancia: No se han realizado estudios controlados sobre la excreción de SKUDEXA^® en leche humana. Se deben considerar los datos notificados para Dexketoprofeno y Tramadol como principios activos independientes. Dexketoprofeno: Se desconoce si el Dexketoprofeno se excreta en la leche materna. Tramadol: Se encuentran pequeñas cantidades de Tramadol y sus metabolitos en la leche materna humana. Aproximadamente, el 0.1% de la dosis materna de Tramadol se excreta en la leche materna. En el periodo inmediatamente posterior al parto, para dosis diarias orales maternas de hasta 400 mg, esto se corresponde a una cantidad media de Tramadol ingerida por lactantes del 3% de la dosis materna ajustada al peso. Por este motivo, no debe utilizarse Tramadol durante la lactancia o, como alternativa, debe interrumpirse la lactancia durante el tratamiento con Tramadol. Por lo general, no es necesario interrumpir la lactancia después de una dosis única de Tramadol. Considerando lo anterior, SKUDEXA^® está contraindicado durante la lactancia.
Reacciones secundarias y adversas: Los acontecimientos adversos notificados como al menos posiblemente relacionados en los estudios clínicos realizados con SKUDEXA^® y las reacciones adversas notificadas en las fichas técnicas de las formulaciones orales de Dexketoprofeno y Tramadol se relacionan a continuación, clasificados por clases de sistemas de órganos: Las frecuencias se describen de la siguiente manera: Muy frecuentes: ≥ 1/10. Frecuentes: ≥ 1/100 a < 1/10. Poco frecuentes: ≥ 1/1000 a < 1/100. Raras: ≥ 1/10.000 a < 1/1000. Muy raras: ( < 1/10.000). Desconocidas: no es estimable a partir de los datos disponibles.


Dexketoprofeno-Tramadol: Las reacciones adversas que se observaron con mayor frecuencia en los estudios clínicos fueron vómito, náuseas y mareo (2,9%, 2,7% y 1,1% de los pacientes, respectivamente). Dexketoprofeno: Gastrointestinal: Las reacciones adversas que se observan con mayor frecuencia son de naturaleza gastrointestinal. Pueden aparecer úlceras pépticas, perforaciones o hemorragias gastrointestinales, algunas veces mortales, especialmente en pacientes de edad avanzada. Tras la administración, se han notificado casos de náuseas, vómito, diarrea, flatulencia, estreñimiento, dispepsia, dolor abdominal, melenas, hematemesis, estomatitis ulcerativa, exacerbación de colitis y enfermedad de Crohn. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Con menor frecuencia, también se ha observado gastritis. En asociación con otros AINE se han notificado casos de edema, hipertensión y fallo cardiaco. Como con todos los AINE, podrían presentarse las siguientes reacciones adversas: Meningitis aséptica, la cual podría ocurrir predominantemente en pacientes con lupus eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo; y reacciones hematológicas (púrpura, anemia aplásica y hemolítica y raramente agranulocitosis e hipoplasia medular). Reacciones ampollosas incluyendo Síndrome de Stevens Johnson y Necrolisis Epidérmica Tóxica (muy raros). Datos procedentes de ensayos clínicos y de estudios epidemiológicos sugieren que el empleo de algunos AINE (especialmente en dosis altas y en tratamientos de larga duración) puede asociarse con un pequeño aumento del riesgo de acontecimientos aterotrombóticos (p. ej. infarto de miocardio o ictus). Tramadol: Las reacciones adversas notificadas más frecuentemente son náuseas y mareos, ambas ocurren en más del 10% de los pacientes. Puede aparecer depresión respiratoria si se excede considerablemente la dosis recomendada y si se administra con otras sustancias depresoras del sistema nervioso central. Se han notificado casos de empeoramiento del asma, aunque no se ha establecido ninguna relación causal. Se han observado convulsiones epileptiformes principalmente tras la administración de altas dosis de Tramadol o tras el tratamiento concomitante con medicamentos que reducen el umbral convulsivo o que por sí mismos inducen convulsiones cerebrales. Pueden presentarse síntomas de reacciones de abstinencia similares a los que ocurren durante la abstinencia a opiáceos: Agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Otros síntomas observados muy raramente tras la interrupción del tratamiento con Tramadol son: Ataques de pánico, ansiedad severa, alucinaciones, parestesias, tinnitus y síntomas inusuales del sistema nervioso central (Ej.: confusión, delirio, despersonalización, pérdida del sentido de la realidad, paranoia.
Interacciones medicamentosas y de otro género: No se han realizado estudios clínicos para evaluar el impacto potencial de las interacciones medicamento-medicamento en el perfil de seguridad de SKUDEXA^®. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las interacciones notificadas para Dexketoprofeno y Tramadol como principios activos independientes. Dexketoprofeno: Las siguientes interacciones son aplicables a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en general: Asociaciones no recomendadas: Otros AINE (incluyendo inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2), incluyendo elevadas dosis de salicilatos (≥ 3 g/día): La administración conjunta de varios AINE puede potenciar el riesgo de úlceras y hemorragias gastrointestinales, debido a un efecto sinérgico. Anticoagulantes: Los AINE pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes, como la warfarina, debido a la elevada unión del Dexketoprofeno a proteínas plasmáticas y a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal. Si no pudiera evitarse esta combinación, será necesario un estricto control clínico y la monitorización de los parámetros analíticos. Heparinas: Existe un riesgo aumentado de hemorragia (debido a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Si no pudiera evitarse esta combinación, será necesario un estricto control clínico y la monitorización de los parámetros analíticos. Corticosteroides: Existe un riesgo aumentado de ulceración gastrointestinal o hemorragia. Litio (descrito con varios AINE): Los AINE aumentan los niveles del litio en sangre, los cuales pueden alcanzar valores tóxicos (disminución de la excreción renal del litio). Por tanto, este parámetro requiere la monitorización durante el inicio, el ajuste y la finalización del tratamiento con Dexketoprofeno. Metotrexato, administrado a dosis elevadas, de 15 mg/semana o más: Los antiinflamatorios en general aumentan la toxicidad hematológica del metotrexato, debido a una disminución del su aclaramiento renal. Hidantoínas (incluyendo fenitoína) y sulfonamidas: Los efectos tóxicos de estas sustancias pueden verse incrementados. Asociaciones que requieren precaución: Diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), antibióticos aminoglucósidos y antagonistas de los receptores de la angiotensina II: El Dexketoprofeno puede reducir el efecto de los diuréticos y de los antihipertensivos. En algunos pacientes con compromiso de la función renal (p. ej., pacientes deshidratados o pacientes de edad avanzada con compromiso de la función renal), la combinación de agentes que inhiben la ciclooxigenasa e IECAs o antagonistas de los receptores de angiotensina II o antibióticos aminoglucósidos puede agravar el deterioro, normalmente reversible, de la función renal. Si se combina Dexketoprofeno y un diurético, deberá asegurarse que el paciente esté hidratado de forma adecuada y deberá monitorizarse la función renal al iniciarse el tratamiento de forma periódica. La administración concomitante de Dexketoprofeno con diuréticos ahorradores de potasio puede generar hiperpotasemia. Se requiere monitorización de la concentración de potasio en sangre. Metotrexato, administrado a dosis bajas, menos de 15 mg/semana: Los antiinflamatorios en general aumentan la toxicidad hematológica del m