TRELEGY

GSK

Denominación genérica: Furoato de Fluticasona, Umeclidinio, Vilanterol
Forma farmacéutica y formulación: Polvo. Consideración de uso: Para inhalación. Cada dosis contiene: Furoato de fluticasona 100 mcg Bromuro de umeclidinio equivalente a 62.5 mcg de Umeclidinio. Trifenatato de vilanterol equivalente a 25 mcg de Vilanterol. Excipiente cs.
Indicaciones terapéuticas: Trelegy está indicado para el tratamiento de mantenimiento para prevenir y aliviar síntomas asociados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacodinamia: Código ATC: Grupo farmacoterapéutico: fármacos para enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, adrenérgicos y otros fármacos para enfermedades obstructivas de las vías respiratorias, código ATC: aún no asignado. Mecanismo de acción: El Furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol representan tres clases de fármacos: un corticosteroide sintético, un antagonista de los receptores muscarínicos de larga acción (también denominado LAMA o anticolinérgico) y un agonista de los receptores beta2 de larga acción (LABA), respectivamente. Furoato de fluticasona: El Furoato de fluticasona es un corticosteroide con una potente actividad antiinflamatoria. Se desconoce el mecanismo preciso a través del cual el Furoato de fluticasona afecta los síntomas de EPOC. Los corticosteroides han demostrado tener un amplio rango de acciones en múltiples tipos de células (ej. eosinófilos, macrófagos, linfocitos) y mediadores (ej. citosinas y quimiocinas) que participan en la inflamación. Umeclidinio: El umeclidinio es un antagonista de los receptores pan-muscarínicos de larga acción (también denominados anticolinérgicos). El umeclidinio ejerce su actividad broncodilatadora al inhibir competitivamente la unión de la acetilcolina con los receptores colinérgicos muscarínicos en el músculo liso de las vías aéreas. Demuestra una lenta reversibilidad en el subtipo de receptor muscarínico M3 humano in vitro y una larga duración de acción in vivo cuando se administra directamente a los pulmones en los modelos preclínicos. Vilanterol: Vilanterol es un LABA selectivo. Los efectos farmacológicos de los fármacos agonistas de los adrenoceptores beta2, incluyendo vilanterol, son al menos en parte atribuibles a la estimulación de la adenilato ciclasa intracelular, la enzima que cataliza la conversión de adenosina trifosfato (ATP) a adenosina monofosfato 3',5' cíclico (AMP cíclico). Los niveles elevados de AMP cíclico provocan la relajación del músculo liso bronquial y la inhibición de la liberación de los mediadores de hipersensibilidad inmediata de las células, especialmente de las células mastoides. Efectos farmacodinámicos: Efectos cardiovasculares: El efecto de Trelegy sobre el intervalo QT no se ha evaluado en un estudio detallado del intervalo QT (TQT). Los estudios TQT para FF/VI y UMEC/VI no mostraron efectos clínicamente relevantes sobre el intervalo QT con dosis clínicas de FF, UMEC y VI (véase a continuación). El efecto de umeclidinio/vilanterol sobre el intervalo QT se evaluó en un estudio de QT controlado con placebo y moxifloxacino que incluyó una administración una vez al día de 125/25 microgramos o 500/100 microgramos de umeclidinio/vilanterol por 10 días en 103 voluntarios sanos. La media de la diferencia máxima en las prolongaciones del intervalo QT (corregido usando el método de Fridericia, QTcF) del placebo después de la corrección inicial fue 4.3 (CI de 90% =2.2 a 6.4) milisegundos observada 10 minutos después de la administración con 125/25 microgramos de umeclidinio/vilanterol y 8.2 (CI de 90% = 6.2 a 10.2) milisegundos 30 minutos después de la administración con 500/100 microgramos de umeclidinio/vilanterol. No se observó ningún efecto clínicamente relevante sobre la prolongación del intervalo QT (corregido usando el método de Fridericia) con la dosis de 125/25 microgramos de umeclidinio/vilanterol. Además, no se observaron efectos clínicamente significativos de umeclidinio/vilanterol sobre el ritmo cardiaco en un monitoreo Holter de 24 horas en 281 pacientes que recibieron 125/25 microgramos de umeclidinio/vilanterol una vez al día por hasta 12 meses. El efecto de Furoato de fluticasona/vilanterol sobre el intervalo QT se evaluó en un estudio cruzado, doble ciego, de múltiples dosis, controlado con placebo y fármaco positivo en 85 voluntarios sanos. La media de la diferencia máxima (límite de confianza superior de 95%) en el QTcF a partir del placebo después de la corrección inicial fue 4.9 (7.5) milisegundos y 9.6 (12.2) milisegundos observada 30 minutos después de la dosificación con 200/25 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol y 800/100 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol, respectivamente. También se observó un incremento dependiente de la dosis en la frecuencia cardiaca. La media de la diferencia máxima (límite superior de confianza de 95%) en la frecuencia cardiaca a partir del placebo después de la corrección inicial fue 7.8 (9.4) latidos/min y 17.1 (18.7) latidos/min observada 10 minutos después de la dosificación con 200/25 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol y 800/100 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol, respectivamente. No se observaron efectos clínicamente relevantes sobre el intervalo QTc en la revisión de los ECG que tuvieron una lectura central de 911 sujetos con EPOC expuestos a Trelegy por hasta 24 semanas o en el subconjunto de 210 sujetos expuestos por hasta 52 semanas. Farmacocinética: Cuando se administraron Furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol en combinación por vía inhalada a partir de un inhalador único en sujetos sanos, la farmacocinética de cada componente fue similar a la observada cuando se administró cada sustancia activa ya sea como combinación de Furoato de fluticasona/vilanterol o como combinación de umeclidinio/vilanterol. Se realizaron análisis PK de la población para FF/UMEC/VI en un subconjunto de 74 sujetos con EPOC a partir del estudio de fase III. Los niveles sistémicos de fármaco de FF, UMEC y VI después de FF/UMEC/VI en un inhalador (combinación triple) se encontraron dentro del rango de los observados después de combinaciones dobles (FF/VI y UMEC/VI) así como también de inhaladores únicos individuales (FF, UMEC y VI). Absorción: Furoato de fluticasona: Después de la administración inhalada de Trelegy en sujetos sanos, la Cmax de Furoato de fluticasona ocurrió a los 15 minutos. La biodisponibilidad absoluta de Furoato de fluticasona al administrarse como Furoato de fluticasona/vilanterol por inhalación fue en promedio 15.2%, principalmente debido a la absorción de la porción inhalada de la dosis administrada al pulmón, con una contribución insignificante a partir de la absorción oral. Después de la dosificación repetida de Furoato de fluticasona /vilanterol inhalados, el estado estable se alcanzó en 6 días con una acumulación de hasta 1.6 veces. Umeclidinio: Después de la administración inhalada de Trelegy en sujetos sanos, la Cmax de umeclidinio ocurrió a los 5 minutos. La biodisponibilidad absoluta de umeclidinio inhalado fue en promedio 13%, con una contribución insignificante a partir de la absorción oral. Después de la dosificación repetida de umeclidinio inhalado, el estado estable se alcanzó en 7 a 10 días con una acumulación de 1.5 a 2 veces. Vilanterol: Después de la administración inhalada de Trelegy en sujetos sanos, la Cmax de vilanterol ocurrió a los 7 minutos. La biodisponibilidad absoluta de vilanterol inhalado fue en promedio 27%, con una contribución insignificante a partir de la absorción oral. Después de la dosificación repetida de Furoato de fluticasona/vilanterol inhalados, el estado estable se alcanzó en 6 días con una acumulación de hasta 1.5 veces. Distribución: Furoato de fluticasona: Después de la administración intravenosa de Furoato de fluticasona a sujetos sanos, el volumen de distribución medio fue de 661 litros. La unión a proteínas plasmáticas in vitro en el plasma humano fue > 99.6%. Umeclidinio: Después de la administración intravenosa de umeclidinio a sujetos sanos, el volumen de distribución medio fue 86 litros. La unión a proteínas plasmáticas in vitro en el plasma humano fue en promedio 89%. Vilanterol: Después de la administración intravenosa de vilanterol a voluntarios sanos, el volumen de distribución medio en estado estable fue 165 litros. La unión a proteínas plasmáticas in vitro en el plasma humano fue en promedio 94%. Metabolismo: Furoato de fluticasona: Los estudios in vitro mostraron que el Furoato de fluticasona se metaboliza principalmente por la enzima P450 CYP3A4 y es un sustrato para el transportador de P-glicoproteína (P-gp). El Furoato de fluticasona se metaboliza principalmente a través de hidrólisis del grupo S- fluorometil carbotioato a los metabolitos con una actividad de corticosteroides significativamente reducida. La exposición sistémica a los metabolitos es baja. Umeclidinio: Los estudios in vitro mostraron que umeclidinio se metaboliza principalmente por la enzima P450 CYP2D6 y es un sustrato para el transportador de P-gp. Las vías metabólicas primarias para umeclidinio son oxidación (hidroxilación, O-desalquilación) seguida de conjugación (glucuronidación, etc.), lo que resulta en un rango de metabolitos ya sea con una actividad farmacológica reducida o para la cual la actividad farmacológica no se ha establecido. La exposición sistémica a los metabolitos es baja. Vilanterol: Los estudios in vitro mostraron que el vilanterol se metaboliza principalmente por medio de CYP3A4 y es un sustrato para el transportador de P-gp. Las vías metabólicas primarias son O-desalquilación a un rango de metabolitos con una actividad significativamente reducida beta1 y beta2 agonista. Los perfiles metabólicos plasmáticos después de la administración oral de vilanterol en un estudio radiomarcado humano fueron consistentes con un alto metabolismo de primer paso. La exposición sistémica a los metabolitos es baja. Interacciones medicamentosas: Se realizó un estudio de dosis repetidas en sujetos sanos con la combinación de Furoato de fluticasona/vilanterol (200/25 microgramos) y ketoconazol (400 miligramos, un fuerte inhibidor de CYP3A4 e inhibidor de Pgp). La coadministración incrementó el valor medio de la AUC (0-24) y Cmax del Furoato de fluticasona en 36% y 33%, respectivamente. El incremento en la exposición a Furoato de fluticasona se asoció con una reducción del 27% en la media ponderada de cortisol sérico de 0-24 horas. La coadministración incrementó las medias de AUC(0-t) y Cmax de vilanterol en 65% y 22%, respectivamente. El incremento en la exposición al vilanterol no se asoció con un incremento en los efectos sistémicos relacionados a los agonistas beta en la frecuencia cardiaca o el potasio sanguíneo. El Furoato de fluticasona, umeclidinio y vilanterol son sustratos de la P-gp. Un estudio de interacción medicamentosa de dosis repetidas realizado en sujetos sanos que recibieron umeclidinio/vilanterol o umeclidinio, y el inhibidor de P-gp y el inhibidor moderado de CYP3A4 verapamilo (240 miligramos), no mostró ningún efecto clínicamente significativo sobre la farmacocinética de vilanterol o umeclidinio. El efecto de un genotipo metabolizador deficiente de CYP2D6 sobre la farmacocinética en estado estable de umeclidinio se evaluó en voluntarios sanos (metabolizadores normales de CYP2D6 y metabolizadores deficientes de CYP2D6). No se observó ninguna diferencia clínicamente importante en la exposición sistémica a umeclidinio (500 microgramos lo cual es ocho veces mayor que la dosis terapéutica) después de una dosificación inhalada diaria repetida en sujetos metabolizadores normales y deficientes de la CYP2D6. Eliminación: Furoato de fluticasona: La vida media de la eliminación plasmática aparente de Furoato de fluticasona después de la administración inhalada de Furoato de fluticasona/vilanterol fue, en promedio, 24 horas. Después de la administración intravenosa, la vida media de la fase de eliminación promedió 15.1 horas. La depuración plasmática después de la administración intravenosa fue 65.4 litros/hora. La excreción urinaria representó aproximadamente 2 % de la dosis administrada por vía intravenosa. Después de la administración oral, el Furoato de fluticasona se eliminó en humanos principalmente por metabolismo con los metabolitos excretándose casi exclusivamente en las heces, con < 1% de la dosis radioactiva recuperada eliminada en la orina. Umeclidinio: La vida media de eliminación plasmática de umeclidinio después de una dosificación inhalada por 10 días promedió 19 horas, con 3% a 4% del fármaco excretado sin cambios en la orina en estado estable. La depuración plasmática después de la administración intravenosa fue 151 litros/hora. Después de la administración intravenosa, alrededor de 58% de la dosis radiomarcada administrada se excretó en las heces y aproximadamente 22% de la dosis radiomarcada administrada se excretó en la orina. La excreción del material relacionado al fármaco en las heces después de la dosificación intravenosa indicó una secreción en la bilis. Posterior a la administración oral, 92% de la dosis radiomarcada administrada se excretó principalmente en las heces. Menos de 1% de la dosis administrada por vía oral (1% de la radioactividad recuperada) se excretó en la orina, lo que indica una absorción insignificante después de la administración oral. Vilanterol: La vida media de eliminación plasmática de vilanterol después de la administración inhalada por 10 días promedió 11 horas. La depuración plasmática de vilanterol después de la administración intravenosa fue 108 litros/hora. Después de la administración oral de vilanterol radiomarcado, 70% de la radiomarca se excretó en la orina y 30% en las heces. La eliminación primaria de vilanterol fue por metabolismo seguido de la excreción de los metabolitos en la orina y las heces. Poblaciones de pacientes especiales: Raza: En sujetos con EPOC, los estimados de AUC (0-24) de Furoato de fluticasona para sujetos del este de Asia, japoneses y del sureste de Asia (13-14% sujetos) fueron en promedio 23% a 30% mayores en comparación con los sujetos caucásicos. No obstante, no hubo ninguna evidencia de una mayor exposición sistémica en esta población que se asociara con un mayor efecto sobre la excreción de cortisol urinario de 24 horas. No hubo ningún efecto de la raza sobre la farmacocinética de umeclidinio o vilanterol en los sujetos con EPOC. Pacientes de edad avanzada: En estudios con Furoato de fluticasona/vilanterol, no hubo evidencia de que la edad afectara la PK de Furoato de fluticasona en sujetos con EPOC, aunque hubo un incremento (37%) en el AUC (0-24) de vilanterol sobre el rango de edad observado de 41 a 84 años. Para un sujeto de edad avanzada (de 84 años de edad) con un bajo peso corporal (35 kg) se pronostica que el AUC (0-24) de vilanterol sea 35% mayor que el estimado poblacional (sujeto con EPOC de 60 años y peso corporal de 70 kg), mientras que se pronostica que la Cmax no resulte alterada. No es probable que estas diferencias sean de relevancia clínica. Un análisis de la farmacocinética poblacional de los pacientes con EPOC tratados con umeclidinio/vilanterol mostró que las farmacocinéticas de umeclidinio y vilanterol fueron similares entre los pacientes con EPOC de una edad de 65 años y más y aquellos menores a 65 años de edad. Insuficiencia renal: Trelegy no se ha evaluado en sujetos con insuficiencia renal. No obstante, se han realizado estudios con Furoato de fluticasona/vilanterol y umeclidinio/vilanterol. Un estudio de farmacología clínica de Furoato de fluticasona/vilanterol mostró que la insuficiencia renal severa (depuración de creatinina < 30 ml/min) no resultó en una exposición significativamente mayor a Furoato de fluticasona o vilanterol o en unos efectos sistémicos más notorios de los corticosteroides o los agonistas beta2 en comparación con los sujetos sanos. Un estudio en sujetos con insuficiencia renal severa que fueron administrados con umeclidinio/vilanterol no mostró ninguna evidencia de un incremento en la exposición sistémica ya sea a umeclidinio o vilanterol (Cmax y AUC). Se realizaron estudios de unión a proteínas in vitro entre los sujetos con insuficiencia renal severa y voluntarios sanos y no se observó ninguna evidencia clínicamente significativa de una unión proteica alterada. No se han estudiado los efectos de la hemodiálisis. Insuficiencia hepática: Trelegy no se ha evaluado en sujetos con insuficiencia hepática. No obstante, se han realizado estudios con Furoato de fluticasona/vilanterol y umeclidinio/vilanterol. Después de la dosificación repetida de Furoato de fluticasona/vilanterol por 7 días, hubo un incremento en la exposición sistémica de Furoato de fluticasona (hasta de tres veces conforme a la medición del AUC (0-24)) en sujetos con insuficiencia hepática (Child-Pugh A, B o C) en comparación con sujetos sanos. El incremento en la exposición sistémica de Furoato de fluticasona (200/25 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol) en sujetos con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) se asoció con una reducción promedio de 34% en el cortisol sérico en comparación con los sujetos sanos. En sujetos con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C) que recibieron 100/12.5 microgramos de Furoato de fluticasona/vilanterol no hubo ninguna reducción en el cortisol sérico (incremento de 10% en el cortisol sérico). Después de la dosificación repetida de Furoato de fluticasona/vilanterol por 7 días, no hubo un incremento significativo en la exposición sistémica al vilanterol (Cmax y AUC) en los sujetos con insuficiencia hepática leve, moderada o severa (Child-Pugh A, B o C). No hubo efectos clínicamente relevantes de la combinación de Furoato de fluticasona/vilanterol sobre los efectos sistémicos beta adrenérgicos (frecuencia cardiaca o potasio sérico) en los sujetos con insuficiencia hepática leve o moderada (vilanterol, 25 microgramos) o con insuficiencia hepática severa (vilanterol, 12.5 microgramos) en comparación con los sujetos sanos. Los sujetos con insuficiencia hepática moderada no mostraron evidencia de un incremento en la exposición sistémica ya sea a umeclidinio o vilanterol (Cmax y AUC). Se realizaron estudios de unión proteica in vitro entre sujetos con insuficiencia hepática moderada y voluntarios sanos, y no se observó ninguna evidencia clínicamente significativa de unión proteica alterada. Umeclidinio no se ha evaluado en sujetos con insuficiencia hepática severa. Otras características de los pacientes: Los análisis farmacocinéticos de la población en sujetos con EPOC tratados con Furoato de fluticasona/vilanterol o umeclidinio/vilanterol mostraron que no se requiere un ajuste de la dosis para Furoato de fluticasona, umeclidinio o vilanterol con base en el efecto del género, el peso o el índice de masa corporal. En términos de otras características de los pacientes, un estudio en sujetos con metabolismo deficiente de CYP2D6 no mostró ninguna evidencia de un efecto clínicamente significativo de polimorfismo genético de CYP2D6 sobre la exposición sistémica a umeclidinio. Estudios clínicos: La eficacia de Trelegy (100/62.5/25 microgramos de FF/UMEC/VI) administrado como un tratamiento una vez al día en pacientes con un diagnóstico clínico de EPOC se ha evaluado en un estudio de 24 semanas controlado con fármaco activo con una extensión de hasta 52 semanas en un subconjunto de sujetos (CTT116853). Trelegy de 100/62.5/25 microgramos administrado una vez al día demostró una mejoría estadísticamente significativa en la función pulmonar (como lo define el cambio a partir del valor mínimo inicial de VEF1 en la Semana 24; criterio de valoración co-primario) en comparación con 400/12 microgramos de budesonida/formoterol (BUD/FOR) administrados dos veces al día (véase la Tabla 2). Los efectos broncodilatadores con Trelegy^® fueron evidentes en el primer día del tratamiento y se mantuvieron durante el periodo de tratamiento de 24 semanas. Trelegy demostró una mejoría estadísticamente significativa en comparación con BUD/FOR en la Semana 24 para la Calidad de Vida relacionada a la salud (HRQoL) medida por la puntuación total (criterio de valoración co-primario) del Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ), el análisis de sujetos con respuesta de SGRQ, la puntuación de la Prueba de evaluación de EPOC (CAT) y el análisis de los sujetos con respuesta de CAT y también para síntomas respiratorios medidos utilizando la puntuación de Evaluación de Síntomas Respiratorios en EPOC (E-RS™: EPOC) y las puntuaciones de las subescalas durante las Semanas 21-24, la dificultad respiratoria medida usando la puntuación focal del Índice de Disnea Transicional (TDI) en la Semana 24, y el uso de medicamento de rescate medido por el número medio de ocasiones por día durante las Semanas 1-24 (véase la Tabla 2). Trelegy demostró una reducción estadísticamente significativa en la tasa anual de exacerbaciones moderadas/severas (es decir, que requieren tratamiento con antibióticos o corticosteroides u hospitalización; extrapolado a partir de los datos hasta la Semana 24) en comparación con BUD/FOR. Se observó una reducción en el riesgo de una exacerbación moderada/severa con Trelegy en comparación con BUD/FOR (con base en el análisis del tiempo para la primera exacerbación) (véase la Tabla 2).


La función pulmonar, el HRQoL, los síntomas y los resultados de las exacerbaciones hasta 52 semanas de tratamiento en un subconjunto de pacientes (n=430) fueron consistentes con los resultados hasta 24 semanas. Estudios de eficacia de respaldo: Umeclidinio con Furoato de fluticasona/vilanterol: En dos estudios de 12 semanas, controlados con placebo (200109 y 200110), la suma de umeclidinio (62.5 microgramos) a Furoato de fluticasona/vilanterol (FF/VI) (100/25 microgramos) una vez al día en pacientes adultos con un diagnóstico clínico de EPOC, resultó en mejorías estadísticamente significativas y clínicamente importantes en el criterio de valoración primario de VEF1 mínimo en el Día 85 en comparación con el placebo más FF/VI (124 ml [CI de 95%: 93, 154, p < 0.001] en el estudio 200109 y 122 ml [CI de 95%: 91, 152, p < 0.001] en el estudio 200110). Estudios de 12 meses con Furoato de fluticasona/vilanterol: Dos estudios de 52 semanas, aleatorizados, doble ciego, de grupos paralelos (HZC102970 y HZC102871) compararon la tasa anual de exacerbaciones moderadas/severas en pacientes adultos con un diagnóstico clínico de EPOC, tratados con FF/VI o con vilanterol una vez al día. Los resultados de un análisis integrado de ambos estudios mostraron que el tratamiento con 100/25 microgramos de FF/VI una vez al día resultó en una reducción de 27% en la tasa anual de exacerbaciones de EPOC moderada/severa en comparación con vilanterol (CI de 95%: 16, 37% [p < 0.001]). Las reducciones en el riesgo de exacerbación moderada/severa (con base en el análisis del tiempo para la primera exacerbación) y la tasa de exacerbaciones que requirieron uso de corticosteroides también se observaron con 100/25 microgramos de FF/VI una vez al día en comparación con vilanterol.
Contraindicaciones: Trelegy está contraindicado en pacientes con alergia severa a las proteínas de la leche o que han demostrado hipersensibilidad al Furoato de fluticasona, umeclidinio, vilanterol o cualquiera de los componentes de la fórmula.
Precauciones generales: Muerte relacionada con el asma: Los datos de un gran ensayo controlado con placebo en sujetos con asma mostraron que los LABA pueden aumentar el riesgo de muerte relacionada con el asma. Un ensayo de 28 semanas, controlado con placebo en EE.UU. que comparó la seguridad de otro LABA (salmeterol) con placebo, cada uno agregado al tratamiento habitual para el asma, mostró un aumento en las muertes relacionadas con asma en sujetos que recibieron salmeterol (13/13,176 en sujetos tratados con salmeterol frente a 3/13,179 en sujetos tratados con placebo; riesgo relativo: 4.37 [CI del 95%: 1.25, 15.34]). El mayor riesgo de muerte relacionada con el asma se considera un efecto de clase de los LABA, incluido el vilanterol, uno de los ingredientes activos en TRELEGY ELLIPTA. No se ha realizado ningún ensayo adecuado para determinar si aumenta la tasa de muerte relacionada con el asma en sujetos tratados con TRELEGY ELLIPTA. No se ha establecido la seguridad y eficacia de TRELEGY ELLIPTA en pacientes con asma. TRELEGY ELLIPTA no está indicado para el tratamiento del asma. Deterioro de la enfermedad y episodios agudos: TRELEGY ELLIPTA no debe iniciarse en pacientes durante episodios de EPOC con rápido deterioro o potencialmente mortales. TRELEGY ELLIPTA no se ha estudiado en sujetos con EPOC con deterioro agudo. El inicio de TRELEGY ELLIPTA en este caso no es apropiado. TRELEGY ELLIPTA no debe utilizarse para el alivio de síntomas agudos, es decir, como terapia de rescate para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. TRELEGY ELLIPTA no se ha estudiado para el alivio de los síntomas agudos y no se deben usar dosis adicionales para ese propósito. Los síntomas agudos se deben tratar con un agonista beta2 inhalado de acción corta. Al comenzar el tratamiento con TRELEGY ELLIPTA, los pacientes que hayan estado recibiendo agonistas beta2 de acción corta orales o inhalados de forma regular (p. ej., 4 veces al día) deben recibir instrucciones de interrumpir el uso regular de estos fármacos y usarlos únicamente para el alivio sintomático de los síntomas respiratorios agudos. La EPOC puede deteriorarse de forma aguda durante un período de horas o de manera crónica durante varios días o un periodo más largo. Si TRELEGY ELLIPTA ya no controla los síntomas de la broncoconstricción o si el agonista beta2 inhalado de acción corta del paciente se vuelve menos efectivo o si el paciente necesita más agonista beta2 de acción corta de lo normal, estos pueden ser marcadores de deterioro de la enfermedad. En este contexto, se debe realizar una reevaluación del paciente y debe iniciarse el régimen de tratamiento de la EPOC inmediatamente. En esta situación no es apropiado aumentar la dosis diaria de TRELEGY ELLIPTA más allá de la dosis recomendada. Uso excesivo de TRELEGY ELLIPTA y su uso con otros agonistas beta2 de acción prolongada: TRELEGY ELLIPTA no debe usarse con más frecuencia de la recomendada, ni en dosis superiores a las recomendadas, o en combinación con otros medicamentos que contengan LABA, ya que puede producirse una sobredosis. Se han informado efectos cardiovasculares clínicamente significativos y muertes en asociación con el uso excesivo de fármacos simpaticomiméticos inhalados. Los pacientes que usan TRELEGY ELLIPTA no deben usar otro medicamento que contenga un LABA (p. e., salmeterol, fumarato de formoterol, tartrato de arformoterol, indacaterol) por ningún motivo. Efectos locales de los corticosteroides inhalados: TRELEGY ELLIPTA contiene furoato de fluticasona, un corticosteroide inhalado (ICS). Se han producido infecciones localizadas de la boca y la faringe con Candida albicans en sujetos tratados con medicamentos inhalados oralmente que contienen furoato de fluticasona. Cuando se desarrolla una infección de este tipo, debe tratarse con terapia antifúngica local o sistémica (es decir, oral) apropiada mientras continúa el tratamiento con TRELEGY ELLIPTA, pero a veces puede ser necesario interrumpir el tratamiento con TRELEGY ELLIPTA. Aconseje al paciente que se enjuague la boca con agua sin tragar después de la inhalación para ayudar a reducir el riesgo de candidiasis orofaríngea. Neumonía: Los médicos deben permanecer atentos al posible desarrollo de neumonía en pacientes con EPOC ya que las características clínicas de la neumonía y las exacerbaciones se superponen con frecuencia. Se han reportado infecciones del tracto respiratorio inferior, incluida neumonía, después de la administración inhalada de corticosteroides. En dos ensayos de 12 semanas de pacientes con EPOC (N = 824), la incidencia de neumonía fue inferior al 1% para ambos grupos de tratamiento: umeclidinio 62.5 mcg + furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg o placebo + furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg. Se produjo neumonía fatal en 1 sujeto que recibió placebo + furoato de fluticasona/vilanterol 100 mcg/25 mcg. En un ensayo de mortalidad con furoato de fluticasona / vilanterol con una duración mediana del tratamiento de 1.5 años en 16,568 sujetos con EPOC moderada y enfermedad cardiovascular, la tasa de incidencia anualizada de neumonía fue de 3.4 por cada 100 años-pacientes para el furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg, 3.2 para placebo, 3.3 para furoato de fluticasona 100 mcg y 2.3 para vilanterol 25 mcg. Las muertes adjudicadas durante el tratamiento debido a neumonía se produjeron en 13 sujetos que recibieron furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg, 9 sujetos que recibieron placebo, 10 sujetos que recibieron furoato de fluticasona 100 mcg y 6 sujetos que recibieron vilanterol 25 mcg (menos de 0.2 por cada 100 años-pacientes para cada grupo de tratamiento). Inmunosupresión: Los ICS deben usarse con precaución, en su caso, en pacientes con infecciones del tracto respiratorio por tuberculosis, activas o quiescentes; infecciones sistémicas por hongos, bacterias, virus o parásitos; o herpes simple ocular. Transferencia de pacientes de la terapia con corticosteroides sistémicos: Se necesita un cuidado especial para los pacientes que han sido transferidos de corticosteroides sistémicamente activos a ICS debido a que se han producido muertes por insuficiencia suprarrenal en pacientes con asma durante y después de la transferencia de corticosteroides sistémicos a ICS menos disponibles sistémicamente. Después de la retirada de los corticosteroides sistémicos, se requieren varios meses para la recuperación de la función hipotalámica-hipofisaria-suprarrenal (HPA). Los pacientes que se han mantenido previamente con la dosis de 20 mg o más de prednisona (o su equivalente) pueden ser los más susceptibles, especialmente cuando sus corticosteroides sistémicos se han retirado casi por completo. Durante este período de supresión de HPA, los pacientes pueden exhibir signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal cuando se exponen a traumatismos, cirugía o infección (en particular, gastroenteritis) u otras afecciones asociadas con la pérdida severa de electrolitos. Aunque TRELEGY ELLIPTA puede controlar los síntomas de la EPOC durante estos episodios, en las dosis recomendadas suministra menos de las cantidades fisiológicas normales de glucocorticoides sistémicamente y NO proporciona la actividad mineralocorticoide que es necesaria para hacer frente a estas emergencias. Durante los períodos de estrés o una exacerbación grave de la EPOC, los pacientes a quienes se les han retirado corticosteroides sistémicos deben recibir instrucciones de reanudar los corticosteroides orales (en dosis grandes) inmediatamente y ponerse en contacto con sus médicos para recibir más instrucciones. A estos pacientes también se les debe indicar que lleven una tarjeta de advertencia que indique que pueden necesitar corticosteroides sistémicos suplementarios durante períodos de estrés o una exacerbación grave de la EPOC. Los pacientes que requieren corticosteroides orales deben interrumpir paulatinamente el uso de corticosteroides sistémicos después de cambiarlos al tratamiento con TRELEGY ELLIPTA. La reducción de la prednisona se puede lograr reduciendo la dosis diaria de prednisona en 2.5 mg semanalmente durante el tratamiento con TRELEGY ELLIPTA. La función pulmonar (volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV1]), el uso de agonistas beta y los síntomas de la EPOC deben controlarse cuidadosamente durante la retirada de los corticosteroides orales. Además, los pacientes deben ser observados para detectar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal, como fatiga, cansancio, debilidad, náuseas y vómitos e hipotensión. La transferencia de pacientes de la terapia sistémica con corticosteroides a TRELEGY ELLIPTA puede desenmascarar afecciones alérgicas previamente suprimidas por la terapia con corticosteroides sistémicos (p. ej., rinitis, conjuntivitis, eccema, artritis, afecciones eosinofílicas). Durante la retirada de los corticosteroides orales, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia de corticosteroides sistémicamente activos (p. ej., dolor articular y/o muscular, lasitud, depresión) a pesar del mantenimiento o incluso de la mejora de la función respiratoria. Hipercortisolismo y supresión suprarrenal: El furoato de fluticasona inhalado se absorbe en la circulación y puede ser sistémicamente activo. Los efectos del furoato de fluticasona en el eje HPA no se observan con las dosis terapéuticas de furoato de fluticasona en TRELEGY ELLIPTA. Sin embargo, exceder la dosis recomendada o la administración concomitante con un inhibidor fuerte del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) puede resultar en disfunción HPA [consulte Advertencias y precauciones, Interacciones farmacológicas]. Debido a la posibilidad de absorción sistémica significativa de ICS en pacientes sensibles, los pacientes tratados con TRELEGY ELLIPTA deben observarse cuidadosamente para detectar cualquier evidencia de efectos sistémicos de corticosteroides. Se debe tener especial cuidado al observar a los pacientes en el contexto postoperatorio o durante los períodos de estrés para detectar una respuesta suprarrenal inadecuada. Es posible que los efectos sistémicos de los corticosteroides, como el hipercortisolismo y la supresión suprarrenal (incluida la crisis suprarrenal), puedan aparecer en un pequeño número de pacientes que son sensibles a estos efectos. Si se producen tales efectos, se debe considerar la terapia apropiada. Interacciones farmacológicas con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4: Se debe tener precaución al considerar la administración concomitante de TRELEGY ELLIPTA con ketoconazol a largo plazo y otros inhibidores potentes conocidos del CYP3A4 (por ejemplo, ritonavir, claritromicina, conivaptán, indinavir, itraconazol, lopinavir, nefazodona, nelfinavir, saquinavir, telitromicina, troleandomicina, voriconazol) porque puede haber un aumento de efectos adversos de corticosteroides sistémicos y efectos adversos cardiovasculares (ver Interacciones Medicamentosas y de otro Género). Broncoespasmo paradójico: Al igual que con otros medicamentos inhalados, TRELEGY ELLIPTA puede producir broncoespasmo paradójico, que puede ser potencialmente mortal. Si se produce broncoespasmo paradójico después de la administración de TRELEGY ELLIPTA, debe tratarse inmediatamente con un broncodilatador inhalado de acción corta; TRELEGY ELLIPTA debe discontinuarse inmediatamente; y se debe instituir una terapia alternativa. Reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxia: Las reacciones de hipersensibilidad como anafilaxia, angioedema, exantema y urticaria pueden ocurrir después de la administración de TRELEGY ELLIPTA. Suspenda TRELEGY ELLIPTA si ocurren tales reacciones. Ha habido informes de reacciones anafilácticas en pacientes con alergia severa a la proteína láctea después de la inhalación de otros medicamentos en polvo que contienen lactosa; por lo tanto, los pacientes con alergia severa a la proteína de la leche no deben usar TRELEGY ELLIPTA (ver Contraindicaciones). Efectos cardiovasculares: El vilanterol, como otros agonistas beta2, puede producir un efecto cardiovascular clínicamente significativo en algunos pacientes, medido por aumentos en la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica o diastólica, y también arritmias cardíacas, como taquicardia supraventricular y extrasístoles. Si se producen tales efectos, puede ser necesario interrumpir TRELEGY ELLIPTA. Además, se ha informado que los agonistas beta producen cambios electrocardiográficos, como aplanamiento de la onda T, prolongación del intervalo QTc y depresión del segmento ST, aunque se desconoce el significado clínico de estos hallazgos (ver Farmacocinética y Farmacodinamia). Se han reportado muertes en asociación con el uso excesivo de fármacos simpaticomiméticos inhalados. TRELEGY ELLIPTA, como otras aminas simpaticomiméticas, debe usarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares, especialmente insuficiencia coronaria, arritmias cardíacas e hipertensión. En un ensayo de mortalidad con furoato de fluticasona/ vilanterol con una duración mediana del tratamiento de 1.5 años en 16,568 sujetos con EPOC moderada y enfermedad cardiovascular, la tasa de incidencia anualizada de eventos cardiovasculares adjudicados (compuesto de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, angina inestable, ataque isquémico transitorio, o muerte durante el tratamiento debido a eventos cardiovasculares) fue de 2.5 por cada 100 años-pacientes para furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg, 2.7 para placebo, 2.4 para furoato de fluticasona 100 mcg y 2.6 para vilanterol 25 mcg. Las muertes adjudicadas durante el tratamiento debido a eventos cardiovasculares ocurrieron en 82 sujetos que recibieron furoato de fluticasona/ vilanterol 100 mcg/25 mcg, 86 sujetos que recibieron placebo, 80 sujetos que recibieron furoato de fluticasona 100 mcg y 90 sujetos que recibieron vilanterol 25 mcg (la tasa de incidencia anualizada varió de 1.2 a 1.3 por cada 100 años-pacientes para los grupos de tratamiento). Reducción de la densidad mineral ósea: Se han observado disminuciones en la densidad mineral ósea (DMO) con la administración a largo plazo de productos que contienen ICS. Se desconoce la importancia clínica de los pequeños cambios en la (DMO) con respecto a las consecuencias a largo plazo, como la fractura. Los pacientes con factores de riesgo importantes de disminución del contenido mineral óseo, como inmovilización prolongada, antecedentes familiares de osteoporosis, estado posmenopáusico, consumo de tabaco, edad avanzada, mala nutrición o uso crónico de fármacos que pueden reducir la masa ósea (p. ej., anticonvulsivos, corticosteroides orales) deben ser monitoreados y tratados con estándares de cuidado establecidos. Dado que los pacientes con EPOC a menudo tienen múltiples factores de riesgo para una (DMO) reducida, se recomienda evaluar la (DMO) antes de iniciar TRELEGY ELLIPTA y periódicamente a partir de entonces. Si se observan reducciones significativas en la (DMO) y TRELEGY ELLIPTA aún se considera médicamente importante para el tratamiento de la EPOC de ese paciente, se debe considerar seriamente el uso de medicamentos para tratar o prevenir la osteoporosis. Glaucoma y cataratas, empeoramiento del glaucoma de ángulo estrecho: Se ha reportado glaucoma, aumento de la presión intraocular y cataratas en pacientes con EPOC después de la administración a largo plazo de ICS o con el uso de anticolinérgicos inhalados. TRELEGY ELLIPTA debe usarse con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho. Los médicos y los pacientes también deben estar alerta para detectar los signos y síntomas del glaucoma agudo de ángulo estrecho (p. ej., dolor o malestar ocular, visión borrosa, halos visuales o imágenes coloreadas en asociación con ojos rojos por congestión conjuntival y edema corneal). Indique a los pacientes que consulten a su médico de inmediato si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Se requiere una estrecha monitorización en pacientes con un cambio en la visión o con