ZESTRIL^®

MOKSHA8

Denominación genérica: Lisinopril.
Forma farmacéutica y formulación: Tabletas. Cada tableta contiene: Lisinopril dihidratado equivalente a 5 mg, 10 mg y 20 mg de lisinopril anhidro. Excipiente cbp Una tableta.
Indicaciones terapéuticas: ZESTRIL^® está indicado en el tratamiento de hipertensión arterial e hipertensión renovascular, puede ser usado solo o combinado con otro tipo de agentes antihipertensivos. ZESTRIL^® está indicado en el manejo de la Insuficiencia cardiaca congestiva, como tratamiento adyuvante con diuréticos y digitálicos cuando sea apropiado. Altas dosis reducen los riesgos combinados de hospitalización y mortalidad (véase dosis y vía de administración). ZESTRIL^® está indicado en el tratamiento de infarto agudo del miocardio (dentro de las primeras 24 horas) en pacientes que se encuentren hemodinámicamente estables, con el objeto de prevenir el desarrollo subsecuente de disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca y mejorar su sobrevida. Los pacientes deben recibir el tratamiento recomendado de acuerdo a sus condiciones como trombolíticos, ácido acetilsalicílico y b-bloqueadores. Complicaciones renales de diabetes mellitus, en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 normotensos y tipo 2 hipertensos quienes tienen una nefropatía incipiente caracterizada por microalbuminuria, ZESTRIL^® reduce la tasa de excreción urinaria de albúmina.
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacodinamia: Lisinopril es un inhibidor de peptidil dipeptidasa. Actúa inhibiendo la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA), que cataliza la conversión de angiotensina I a un péptido vasoconstrictor, angiotensina II. La angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona a través de la corteza suprarrenal. La inhibición de la ECA provoca la reducción de la concentración de la angiotensina II, que a su vez causa una reducción de la actividad vasopresora y reduce la secreción de aldosterona. Este decremento tardío puede resultar en un incremento de la concentración de potasio sérico. Aunque se cree que el mecanismo mediante el cual lisinopril reduce la presión arterial es principalmente la supresión del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lisinopril ha demostrado ser antihipertensivo incluso en pacientes que sufren hipertensión con bajo nivel de renina. La ECA es idéntica a la cininasa II, enzima que degrada bradicinina. Queda por determinar si los niveles aumentados de bradicinina, un potente péptido vasodilatador, desempeñan algún papel en los efectos terapéuticos de lisinopril. El efecto de ZESTRIL^® en la mortalidad y morbilidad, en la insuficiencia cardiaca congestiva ha sido estudiado comparando dosis altas (32.5 mg o 35 mg una vez al día), vs. dosis bajas (2.5 mg o 5 mg una vez al día). En un estudio de 3,164 pacientes, con un periodo de seguimiento promedio de 46 meses en pacientes sobrevivientes, la dosis alta de ZESTRIL^® redujo 12% el riesgo en el punto de corte combinado de todas las causas de mortalidad y hospitalización (p=0.002) y redujo 8% el riesgo de todas las causas de mortalidad y hospitalización por problemas cardiovasculares (p=0.036) en comparación con las bajas dosis. Se observó reducción de riesgos en todas las causas de mortalidad (8%; p=0.128) y mortalidad cardiovascular (10%; p=0.073). En un análisis posterior no planeado (post hoc), el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca se redujo en un 24% (p=0.002) en pacientes tratados con dosis altas en comparación con los tratados con dosis bajas de ZESTRIL^®. Los beneficios sintomáticos fueron similares en pacientes tratados tanto con dosis altas como bajas de ZESTRIL^®. Los resultados del estudio mostraron que el perfil de eventos adversos para pacientes tratados con dosis altas o bajas de ZESTRIL^® fue similar en naturaleza y número. Eventos predecibles resultantes de la inhibición de la ECA, tales como hipotensión o alteración de la función renal, fueron controlables y rara vez fueron motivo de terminación del estudio. La tos fue menos frecuente en pacientes tratados con dosis altas de ZESTRIL^® en comparación con los tratados con dosis bajas. En el estudio GISSI-3, el cual utilizó un diseño factorial 2x2 para comparar los efectos de ZESTRIL^® y trinitrato de glicerilo administrado durante 6 semanas solo o combinado, contra un control en 19,394 pacientes a quienes se les administró el tratamiento dentro de las 24 horas posteriores al infarto del miocardio, ZESTRIL^® produjo una reducción estadísticamente significativa del 11% en el riesgo de mortalidad vs el control (2p=0.03). La reducción del riesgo con trinitrato de glicerilo no fue significativa pero la combinación de ZESTRIL^® y trinitrato de glicerilo produjo una reducción significativa del riesgo en la mortalidad del 17% vs el control (2p=0.02). En subgrupos de edad avanzada (mayores de 70 años) y mujeres, pre-definidos como pacientes de alto riesgo de mortalidad, se observó un beneficio significativo para el punto final combinado de mortalidad y función cardiaca. El punto final combinado para todos los pacientes así como para los subgrupos de alto riesgo a los 6 meses también demostró beneficio significativo para aquéllos tratados solamente con ZESTRIL^® o con ZESTRIL^® más trinitrato de glicerilo durante 6 semanas, indicando un efecto preventivo para ZESTRIL^®. Como es de esperarse con cualquier tratamiento vasodilatador, se asoció el uso de ZESTRIL^® con un incremento en la incidencia de hipotensión y disfunción renal pero éstos no estuvieron asociados con un incremento proporcional en la mortalidad. En un estudio clínico doble ciego, aleatorizado, multicéntrico que comparó ZESTRIL^® con un calcio antagonista, en 335 pacientes hipertensos con diabetes mellitus Tipo 2 e incipiente nefropatía caracterizada por microalbuminuria, a los que se les administró ZESTRIL^® de 10 mg a 20 mg una vez al día durante 12 meses, se redujo la presión sistólica/diastólica 13/10 mmHg y la tasa de excreción de albúmina 40%. Cuando se comparó con el calcio antagonista, el cual produjo una reducción similar en la presión sanguínea, aquéllos tratados con ZESTRIL^® mostraron una reducción significativamente mayor en la tasa de excreción de albúmina urinaria, proporcionando evidencia de que la acción inhibidora de la ECA de ZESTRIL^® redujo la microalbuminuria mediante un mecanismo directo en los tejidos renales además de su efecto para disminuir la presión sanguínea. Es conocido que en los pacientes diabéticos la ECA se encuentra presente en el endotelio con una actividad incrementada, lo que resulta en la formación de angiotensina II y la destrucción de bradicinina, así como la potencialización del daño al endotelio causado por la hiperglucemia. Los inhibidores de la ECA, incluyendo lisinopril, inhiben la formación de angiotensina II y la ruptura de bradicinina y por lo tanto, mejoran la disfunción endotelial. El efecto de lisinopril en la tasa de excreción urinaria de albúmina en los pacientes diabéticos es mediado por una reducción en la presión sanguínea, así como por un mecanismo directo en los tejidos renales y de la retina. En un estudio clínico que incluyó 115 pacientes pediátricos hipertensos de edades entre 6 y 16 años, los pacientes que pesaron menos de 50 Kg recibieron 0.625 mg, 2.5 mg o 20 mg de ZESTRIL^® una vez al día y los pacientes que pesaron 50 Kg o más recibieron 1.25 mg, 5 mg o 40 mg de ZESTRIL^® una vez al día. Al final de 2 semanas, ZESTRIL^® administrado una vez al día, disminuyó la presión arterial de manera dosis-dependiente con una eficacia antihipertensiva consistente demostrada a dosis mayores de 1.25 mg. Este efecto fue confirmado en una fase de abstinencia, dentro de la cual, la presión diastólica se elevó alrededor de 9 mmHg más, en pacientes aleatorizados a placebo que en pacientes que fueron aleatorizados para continuar con las dosis media y alta de lisinopril. El efecto antihipertensivo dosis-dependiente de lisinopril fue consistente a través de varios subgrupos demográficos: edad, escala Tanner, género y raza. Farmacocinética: Lisinopril es un inhibidor activo de la ECA oral no-sulfhídrico. Absorción: Después de la administración oral de lisinopril, las concentraciones séricas máximas se presentaron en un lapso de siete horas aunque se ha observado un pequeño retraso en el tiempo necesario para alcanzar las concentraciones séricas máximas en pacientes con infarto agudo del miocardio. Basados en la recuperación urinaria, se encontró que el grado promedio de absorción de lisinopril fue aproximadamente de un 25% con una variabilidad entre los pacientes del 6 al 60% de todas las dosis probadas (5-80 mg). La biodisponibilidad absoluta se redujo aproximadamente 16% en pacientes con insuficiencia cardiaca. La absorción de lisinopril no estuvo influenciada por la presencia de alimentos. Distribución: Lisinopril parece no unirse a otras proteínas plasmáticas que no sea la circulante enzima convertidora de la angiotensina (ECA). Los estudios en ratas indican que lisinopril cruza pobremente la barrera hematoencefálica. Eliminación: Lisinopril no es metabolizado y es excretado totalmente sin cambios en la orina. En caso de dosis múltiples, lisinopril mostró una vida media efectiva de acumulación de 12.6 horas. La depuración de lisinopril en sujetos sanos es de aproximadamente 50 mL/min. El descenso de las concentraciones séricas mostró una fase terminal prolongada que no contribuye a la acumulación del medicamento. Esta fase terminal probablemente representa la unión saturable de la ECA y no es proporcional a la dosis. Insuficiencia hepática: La insuficiencia de la función hepática en pacientes con cirrosis ocasionó una reducción en la absorción de lisinopril (aproximadamente 30% conforme se determinó mediante la recuperación urinaria) pero un incremento en la exposición (aproximadamente 50%) en comparación con sujetos sanos debido al descenso en la depuración. Insuficiencia renal: La insuficiencia renal disminuye la eliminación de lisinopril, que es excretado por los riñones, pero esta disminución se vuelve clínicamente importante cuando la tasa de filtración glomerular es < 30 mL/min.


Con una depuración de creatinina de 30-80 mL/min, la media del ABC se incrementó sólo 13% mientras que, con una depuración de creatinina de 5-30 mL/min, se observó un incremento 4-5 veces mayor en la media de ABC (Área bajo la curva). Lisinopril puede ser eliminado por diálisis. Durante 4 horas de hemodiálisis, las concentraciones plasmáticas de lisinopril disminuyen un promedio de 60% con una depuración de la diálisis entre 40 y 55 mL/min. Insuficiencia cardiaca: Los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una mayor exposición a lisinopril en comparación con los sujetos sanos (un incremento promedio en ABC de 125%), pero basados en la recuperación urinaria de lisinopril, existe una baja absorción de aproximadamente 16% en comparación con sujetos sanos. Edad avanzada: Los pacientes mayores en comparación con sujetos jóvenes, tienen niveles sanguíneos altos y valores mayores por el área que ocupan bajo la curva de concentración plasmática vs. Tiempo (aproximadamente 60% de incremento). Pediátricos: El perfil farmacocinético de lisinopril fue estudiado en 29 pacientes pediátricos hipertensos, entre 6 y 16 años de edad, con una tasa de filtración glomerular arriba de 30 mL/min/1.73m². Después de dosis de 0.1 a 0.2 mg/Kg, la concentración plasmática máxima en estado estable de lisinopril se obtuvo dentro de las 6 horas, y la extensión de la absorción basada en la recuperación urinaria fue de alrededor del 28%. Estos valores son similares a los obtenidos previamente en adultos. Los valores típicos de depuración para lisinopril oral (depuración sistémica/biodisponibilidad absoluta) en un niño con un peso de 30 Kg es de 10 L/h, que se incrementa en proporción a la función renal. Los valores de ABC y Cmax (Concentración máxima) obtenidos en este estudio para niños fueron consistentes a los observados en adultos.
Contraindicaciones: ZESTRIL^® está contraindicado en: Pacientes que son hipersensibles a cualquier componente de este producto. Pacientes con antecedentes de reacciones anafilácticas/anafilactóides o angioedema relacionado con un tratamiento previo con algún inhibidor de la ECA. Pacientes con angioedema hereditario o idiopático. Embarazo y lactancia (véase Restricciones durante el embarazo y la lactancia). Combinación con medicamentos que contengan aliskiren en pacientes con diabetes mellitus (tipo I ó II) o con daño renal de moderado a severo (Tasa de Filtración Glomerular < 60 mL/min/1.73 m²).
Precauciones generales: Hipotensión sintomática: Rara vez se presentó hipotensión sintomática en pacientes que sufrían de hipertensión no complicada. En pacientes hipertensos que toman ZESTRIL^® es más probable que se presente hipotensión si el paciente tiene disminución de volumen; por ejemplo, debido a una terapia diurética, restricción dietética de sal, diálisis, diarrea o vómito (véase reacciones secundarias y adversas). En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva con o sin insuficiencia renal asociada se presentó hipotensión sintomática; ésta es más probable que se presente en aquellos pacientes con grados más severos de insuficiencia cardiaca como lo refleja el uso de dosis altas de diuréticos de asa, hiponatremia o insuficiencia renal funcional. En los pacientes con un alto riesgo de hipotensión sintomática, el inicio de la terapia y el ajuste de la dosis deberá ser monitoreado bajo estrecha supervisión médica. Se aplican consideraciones similares para pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular en quienes la caída excesiva de la presión arterial podría provocar un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascular. Si se presenta hipotensión, se colocará al paciente en posición supina, y si es necesario, deberá administrarse una infusión intravenosa de solución salina normal. Una respuesta hipotensora pasajera no es contraindicación para las dosis posteriores, las cuales generalmente pueden administrarse sin dificultad una vez que la presión arterial se eleva después de la expansión del volumen. Como con otros vasodilatadores, ZESTRIL^® deberá ser administrado con precaución a pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica. En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que tienen presión arterial baja o normal, podría presentarse una disminución de la presión arterial sistémica con el uso de ZESTRIL^®. Este efecto es anticipado y no es por lo general razón suficiente para suspender el tratamiento. Si la hipotensión se vuelve sintomática, podría ser necesaria la reducción de la dosis o suspensión de ZESTRIL^®. Hipotensión e infarto agudo del miocardio: El tratamiento con ZESTRIL^® no debe ser iniciado en los pacientes con infarto agudo del miocardio que estén en riesgo de futuros deterioros hemodinámicos serios después del tratamiento con un vasodilatador. Estos son pacientes con una presión sistólica ≤ 100 mmHg o choque cardiogénico. Durante los primeros tres días posteriores al infarto, la dosis debe ser reducida si la presión sistólica es ≤ 120 mmHg. La dosis de mantenimiento debe ser reducida a 5 mg o temporalmente a 2.5 mg si la presión sistólica es ≤ 100 mmHg. Si la hipotensión persiste (presión sistólica ≤90 mmHg por más de una hora), entonces ZESTRIL^® debe ser suspendido. Doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): Hay evidencia de que el uso concomitante de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o aliskiren incrementa el riesgo de hipotensión, hipercalemia y disminuye la función renal (incluso falla renal aguda). Por lo tanto el bloqueo dual del SRAA a través del uso combinado de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o aliskiren no se recomienda (Véase interacciones medicamentosas y de otro género). Si se considera absolutamente necesaria la terapia de bloqueo dual, esto sólo debe ocurrir bajo la supervisión de un especialista y están sujetas a una estrecha vigilancia frecuente de la función renal, electrolitos y presión sanguínea. Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la angiotensina II concomitantemente en pacientes con nefropatía diabetica. Cirugía/anestesia: En pacientes sometidos a cirugía mayor o durante anestesia con agentes que produzcan hipotensión, ZESTRIL^® puede bloquear la formación secundaria de angiotensina II, debida a la liberación compensatoria de renina. Si se presenta hipotensión y se considera que es debido a este mecanismo, ésta puede ser corregida mediante expansores de volumen. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, la hipotensión después del inicio de la terapia con inhibidores de la ECA puede provocar algún deterioro posterior de la función renal. En este caso se ha informado de insuficiencia renal aguda, comúnmente reversible. En algunos pacientes con estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de la arteria de un solo riñón, y que fueron tratados con inhibidores de la ECA, se observó que aumentaban los niveles de urea sanguínea y creatinina sérica, reversibles al suspender el tratamiento. Esto es particularmente posible en pacientes que sufren de insuficiencia renal. Si también hay hipertensión renovascular, existe un incremento en el riesgo de hipotensión severa e insuficiencia renal. En estos pacientes el tratamiento deberá ser iniciado bajo estrecha supervisión médica con bajas dosis y titulación muy cuidadosa. Debido a que el tratamiento con diuréticos puede ser un factor contribuyente estos deberán ser suspendidos y se deberá monitorear la función renal durante las primeras semanas de la terapia con ZESTRIL^®. Algunos pacientes hipertensos sin aparente enfermedad renovascular existente desarrollaron aumentos de urea sanguínea y de creatinina sérica, normalmente leve y pasajeros especialmente cuando se les administró ZESTRIL^® junto con diurético. Esto es más probable en pacientes con insuficiencia renal preexistente. Puede ser necesaria una reducción de la dosis y/o la suspensión de diuréticos y/o de ZESTRIL^®. En el infarto agudo del miocardio, el tratamiento con lisinopril no debe ser iniciado en pacientes con evidencia de insuficiencia renal, definida como una concentración de creatinina sérica que excede los 177 mmol/L y/o proteinuria que exceda de 500 mg/24 horas. Si la insuficiencia renal se desarrolla durante el tratamiento con ZESTRIL^® (la concentración sérica de creatinina excede los 265 mmol/L o se duplica el valor pre-tratamiento), entonces el médico debe considerar la suspensión del tratamiento con ZESTRIL^®. Hipersensibilidad/angioedema: El angioedema de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe ha sido reportado pocas veces en pacientes tratados con inhibidores de la ECA incluyendo ZESTRIL^®, lo cual puede presentarse en cualquier momento durante la terapia. En tales casos se debe suspender rápidamente la administración de lisinopril y un monitoreo apropiado debe ser instituido para asegurar la completa desaparición de los síntomas antes de dar de alta al paciente. Aun en aquellos casos donde solamente se presenta hinchazón de la lengua, sin dificultades respiratorias, los pacientes pueden requerir observación prolongada ya que el tratamiento con antihistamínicos y corticoesteroides puede ser insuficiente. Muy pocas veces, se han reportado muertes debidas a angioedema asociado con edema laríngeo y edema lingual. Pacientes con afectación de la lengua, glotis o laringe es probable que experimenten obstrucción de las vías aéreas, especialmente aquéllos que tienen antecedentes de cirugía en las vías aéreas. En este caso deberá ser administrada una terapia de emergencia con prontitud. Esto puede incluir la administración de adrenalina y/o el mantenimiento de una vía aérea permeable. El paciente deberá estar bajo estrecha supervisión médica hasta la resolución de los síntomas. Los inhibidores de la ECA causan un mayor porcentaje de casos de angioedema en pacientes de raza negra que en aquéllos que no lo son. En pacientes con historial de angioedema no relacionado con la terapia de inhibidores de la ECA, puede existir un mayor riesgo de angioedema al estar tomando un inhibidor de la ECA (véase Contraindicaciones). Algunos fármacos si se administran concomitantemente con los inhibidores de la ECA pueden aumentar el riesgo de angioedema (véase Interacciones medicamentosas y de otro género). Pacientes diabéticos: En los pacientes diabéticos en tratamiento con agentes antidiabéticos orales o insulina debe monitorearse el control glucémico muy de cerca durante el primer mes de tratamiento con ZESTRIL^® (ver Interacciones medicamentosas y de otro género). Pacientes en hemodiálisis: Se han comunicado reacciones anafilactoides en pacientes bajo ciertos procedimientos de hemodiálisis (por ejemplo: con membranas de alto flujo AN 69 y durante aféresis de lipoproteínas de baja densidad (LDL) con sulfato de dextrán) y en tratamiento concomitante con inhibidores de la ECA. En estos pacientes se deberá tener en cuenta la alternativa de emplear una membrana de diálisis diferente o la administración de otra clase de antihipertensivos. Desensibilización: Los pacientes que están recibiendo inhibidores de la ECA durante tratamiento de desensibilización (por ejemplo: veneno de himenópteros) han presentado reacciones anafilactoides sostenidas. En estos mismos pacientes, estas reacciones han sido evitadas cuando los inhibidores de la ECA han sido suspendidos temporalmente, pero éstas pueden reaparecer con una reexposición inadvertida. Raza: Los inhibidores de la ECA pueden causar una tasa más alta de angioedema con mayor frecuencia en los pacientes de raza negra que en aquéllos que no lo son. Asimismo, pueden tener menor efecto en la presión sanguínea en pacientes hipertensos de raza negra que los pacientes hipertensos que no son de esta raza. Tos: Ha sido reportada con el uso de inhibidores de la ECA; ésta se caracteriza por ser persistente, no productiva y desaparece al suspender la terapia. La tos inducida por los inhibidores de la ECA, deberá ser considerada como parte del diagnóstico diferencial de la tos. Efectos en la habilidad para conducir u operar maquinaria: Se deberá tomar en consideración que puede presentarse mareo o fatiga al operar maquinaria o manejar vehículos.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Embarazo: ZESTRIL^® está contraindicado en el segundo y tercer trimestre del embarazo (véase contraindicaciones). El uso durante el primer trimestre del embarazo no está recomendado. Cuando se detecte embarazo en pacientes que estén tomando lisinopril, éste deberá ser suspendido de inmediato. El uso de inhibidores de la ECA puede ser causa de morbilidad y mortalidad neonatal cuando se administra a la mujer embarazada durante el segundo y tercer trimestre. El uso de inhibidores de la ECA durante este periodo ha sido asociado con daño fetal o neonatal incluyendo hipotensión, insuficiencia renal, hipercaliemia y/o hipoplasia craneana del recién nacido. Oligohidramnios materno, que probablemente representa una disminución en la función renal del feto, puede provocar contracturas de las extremidades, deformaciones craneofaciales y falta de desarrollo pulmonar. Si se ha presentado exposición a ZESTRIL^® durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, deberán realizarse ultrasonidos seriados para evaluar el ambiente intra-amniótico. Tanto las pacientes como el médico deberán estar conscientes de que oligohidramnios pueden no aparecer hasta después de que el feto presente daño irreversible. Los recién nacidos deberán vigilarse muy de cerca ya que puede presentarse hipotensión, oliguria e hipercaliemia. El lisinopril, que cruza la barrera placentaria, ha sido removido de la circulación neonatal por diálisis peritoneal con cierto beneficio clínico y teóricamente puede ser removido por exsanguíneotransfusión. Estos efectos adversos para el embrión y el feto no parecen haber sido producidos por exposición intrauterina a inhibidores de la ECA limitada al primer trimestre. Un estudio epidemiológico retrospectivo ha sugerido que la exposición materna a un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina durante el primer trimestre del embarazo puede dar lugar a un mayor riesgo de malformaciones, en particular del sistema cardiovascular y del sistema nervioso central. Si lisinopril se utiliza durante el primer trimestre del embarazo, la paciente deberá ser advertida de los riesgos potenciales para el feto. Lactancia: No se sabe si se excreta ZESTRIL^® en la leche materna humana. Debido a que muchos medicamentos son excretados en la leche humana, deben tomarse precauciones si una madre que está en periodo de lactancia toma ZESTRIL^®.
Reacciones secundarias y adversas: Estudios clínicos: Los estudios clínicos controlados han demostrado que por lo general ZESTRIL^® es bien tolerado. La mayoría de las veces, los efectos secundarios fueron leves y de naturaleza pasajera. Los efectos secundarios clínicos más frecuentes de ZESTRIL^®, en estudios controlados fueron: mareo, cefalea, diarrea, fatiga, tos y náuseas. Otros efectos secundarios menos frecuentes fueron efectos ortostáticos (incluyendo hipotensión), rash y astenia. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, altas dosis de ZESTRIL^® pueden predisponer a síntomas relacionados con la hipotensión (mareos, síncopes) y a cambios bioquímicos relacionados con insuficiencia renal (hipercaliemia e incremento de creatinina sérica) como se espera en la terapia con inhibidores de la ECA. Datos de seguridad de estudios clínicos sugieren que lisinopril es generalmente bien tolerado en pacientes pediátricos hipertensos, y que el perfil de seguridad en este grupo de edad es comparable con el mostrado en adultos. Post-comercialización: Los siguientes efectos indeseables se han observado y reportado durante el tratamiento con ZESTRIL^® con las siguientes frecuencias: Muy común (≤ 10%), común (≥ 1%, < 10%), poco común (≥ 0.1%, < 1%), rara (≥ 0.01, < 0.1%), muy rara ( < 0.01%) incluyendo casos aislados. Trastornos en el sistema linfático y sangre: Muy rara: Depresión de la médula ósea, anemia, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis, anemia hemolítica. Trastornos endocrinos: Raro: secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Trastornos en el metabolismo y nutrición: Poco común: Hipercaliemia. Rara: Hiponatremia. Muy rara: Hipoglucemia. Trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos: Común: Mareos, cefalea. Poco común: Alteraciones del estado de ánimo (incluyendo síntomas depresivos), parestesias, vértigo, alteraciones del gusto y alteraciones del sueño, alucinaciones. Rara: Confusión mental, trastornos en el sentido del olfato. Trastornos cardiovasculares: Común: Efectos ortostáticos (incluyendo hipotensión). Poco común: Infarto del miocardio o accidente cerebrovascular, posiblemente secundario a la hipotensión excesiva en pacientes con alto riesgo (véase precauciones generales), palpitaciones, taquicardia y síncope¹. ¹Frecuentemente se refiere a la población de pacientes hipertensos. Frecuentemente es común en la población de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Trastornos respiratorios, torácicos y del mediastino: Común: Tos. Poco común: Rinitis. Muy rara: Broncoespamo y sinusitis. Trastornos gastrointestinales: Común: Diarrea y vómito. Poco común: Náusea, dolor abdominal e indigestión. Rara: Boca seca. Muy rara: Pancreatitis, angioedema intestinal. Trastornos hepatobiliares: Muy rara: Hepatitis ya sea hepatocelular o colestática, ictericia, insuficiencia hepática. En muy raras ocasiones, se ha reportado en algunos pacientes la progresión indeseable de la hepatitis hasta transformarse en insuficiencia hepática. Los pacientes que toman ZESTRIL^® y desarrollan ictericia o marcada elevación de enzimas hepáticas deberán suspender ZESTRIL^® y tener el seguimiento médico adecuado. Trastornos en la piel y tejido subcutáneo: Poco común: Rash, prurito, hipersensibilidad/edema angioneurótico: edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe (véase Precauciones generales). Rara: Urticaria, alopecia y psoriasis. Muy rara: Diaforesis, pénfigo, necrólisis tóxica epidérmica, síndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme y pseudolinfoma cutáneo. Se ha reportado una sintomatología compleja la cual puede incluir uno o más de los siguientes síntomas: fiebre, vasculitis, mialgia, artralgia/artritis, anticuerpos antinucleares (AAN) positivos, velocidad de sedimentación globular elevada (VSG), eosinofilia y leucocitosis, rash, fotosensibilidad u otras manifestaciones dermatológicas pueden presentarse. Trastornos renales y urinarios: Común: Disfunción renal. Rara: Uremia, insuficiencia renal aguda. Muy rara: Oliguria/anuria. Sistema reproductivo y mamas: Poco común: Impotencia. Trastornos generales y condiciones en el sitio de administración: Poco común: Fatiga, astenia. En estudio: Poco común: Aumento de urea sanguínea, creatinina sérica y enzimas hepáticas. Rara: Reducción de hemoglobina, disminución del hematocrito y aumentos en bilirrubina sérica.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Antihipertensivos: Cuando se combina con otros agentes antihipertensivos, puede producirse caídas de aditivos en la presión arterial. Datos clínicos han demostrado que el bloqueo dual de la (SRAA) a través del uso combinado de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II o aliskiren se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos, tales como hipotensión, hiperpotasemia y la disminución de la función renal (incluso falla renal aguda) comparado con el uso de un solo agente SRAA (véase contraindicaciones y precauciones generales). Medicamentos que pueden incrementar el riesgo de angioedema: El tratamiento concomitante de inhibidores de la ECA con inhibidores de la proteína diana de la rapamicina en mamíferos (mTOR) (ejemplo: temsirolimus, sirolimus, everolimus) o inhibidores la endopeptidasa neutra (NEP) (ejemplo: Racecadotril) o activadores del plasminógeno tisular pueden aumentar el riesgo de angioedema. Diuréticos: Cuando se agrega un diurético al tratamiento de un paciente que recibe ZESTRIL^®, comúnmente el efecto antihipertensivo es aditivo. Pacientes que ya toman diuréticos y especialmente aquéllos cuyo tratamiento fue recientemente instituido, pueden experimentar ocasionalmente una reducción excesiva de la presión sanguínea cuando ZESTRIL^® es agregado. La posibilidad de hipotensión sintomática con ZESTRIL^® puede ser minimizada con la suspensión del diurético previo al inicio del tratamiento con ZESTRIL^® (véase precauciones generales, dosis y vía de administración). Antidiabéticos: Estudios epidemiológicos han sugerido que la administración concomitante de inhibidores de la ECA y medicamentos antidiabéticos (insulinas, agentes hipoglucemiantes orales) puede causar un incremento en el efecto de reducir glucosa en sangre con riesgo de hipoglucemia. El fenómeno parece ser más probable que se presente durante las primeras semanas de tratamiento combinado y en pacientes con insuficiencia renal. Suplementos de potasio y agentes ahorradores de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio: Aunque en estudios clínicos, por lo general, el potasio sérico permanece dentro del límite de la normalidad, en algunos casos se presenta hipercaliemia. Los factores de riesgo para el desarrollo de hipercaliemia incluyen insuficiencia renal, diabetes mellitus y el uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtireno y amilorida), suplementos de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio. El uso de suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio, especialmente en pacientes que sufren insuficiencia renal, puede provocar un aumento significativo en potasio sérico. Si se considera apropiado el uso concomitante de ZESTRIL^®, con cualquiera de los agentes mencionados anteriormente, se deben administrar con precaución y monitorearse con frecuencia potasio sérico. Si ZESTRIL^® es administrado con un diurético eliminador de potasio, la hipocaliemia inducida por diurético puede mejorarse. Litio: Como con otros fármacos que eliminan sodio, la eliminación de litio puede ser reducida. Por ello, los niveles séricos de litio deben ser monitoreados cuidadosamente si se administran sales de litio. Oro: Se han reportado con más frecuencia reacciones nitritoides (síntomas de vasodilatación, como rubor, náuseas, mareo e hipotensión, que pueden ser muy severas) en pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la ECA, después de la administración de oro inyectable (por ejemplo, aurotiomalato sódico). Otros agentes: Indometacina puede disminuir la eficacia antihipertensiva de ZESTRIL^® en su administración concomitante. En algunos pacientes con función renal comprometida quienes han sido tratados con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s), la coadministración de lisinopril puede resultar en un deterioro mayor de la función renal. ZESTRIL^® ha sido usado en forma concomitante con nitratos sin evidencia clínica de interacciones adversas significativas.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se observaron con poca frecuencia aumentos en urea sanguínea, creatinina sérica, enzimas hepáticas y rara vez se reportó reducción de hemoglobina, disminución del hematocrito e incremento de bilirrubina sérica.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Lisinopril es un fármaco del que se ha obtenido una amplia experiencia clínica. La información de relevancia para el médico está incluida en esta información para prescribir.
Dosis y vía de administración: ZESTRIL^® debe administrarse en una sola dosis diaria. Como todos los medicamentos que se administran en una sola toma al día ZESTRIL^®debe administrarse aproximadamente a la misma hora del día. La absorción de ZESTRIL^® no se ve afectada por los alimentos, las tabletas pueden administrarse antes, durante o después de los alimentos. La dosis deberá ser ajustada de acuerdo con la respuesta de la presión sanguínea. Hipertensión arterial esencial: En pacientes con hipertensión arterial esencial, la dosis inicial comúnmente recomendada es de 10 mg. La dosis de mantenimiento generalmente eficaz es de 20 mg administrada en una sola toma diaria. En general, si el efecto terapéutico deseado no puede ser alcanzado en un periodo de dos a cuatro semanas con cierto nivel de dosis, ésta misma puede ser incrementada. La dosis máxima usada a largo plazo, en estudios clínicamente controlados fue de 80 mg/diarios. Se necesita una dosis inicial más baja en presencia de insuficiencia renal (ver tabla 2), en pacientes a los que no se les puede suspender la terapia diurética, en aquéllos que por cualquier razón presentan bajo volumen hidrosalino y en pacientes con hipertensión renovascular. Pacientes con tratamiento diurético: Puede ocurrir hipotensión sintomática inmediatamente después de haber empezado el tratamiento con ZESTRIL^®; esto es más común en pacientes que han sido tratados comúnmente con diuréticos. Por lo tanto, se recomienda tener cuidado ya que estos pacientes pueden presentar disminución del volumen hidrosalino. Debe suspenderse el diurético dos o tres días antes de empezar la terapia con ZESTRIL^®(véase precauciones generales). En los pacientes hipertensos a los que no se les puede suspender la terapia diurética, la terapia con ZESTRIL^® debe iniciarse con una dosis de 5 mg, la dosis posterior debe ajustarse según la respuesta de la presión arterial. Se puede reanudar la terapia diurética en caso de ser necesario. Ajuste de la dosificación en caso de insuficiencia renal: La dosis en pacientes que sufren de insuficiencia renal debe basarse en la depuración de creatinina, según las indicaciones de la tabla 2.


La dosis puede graduarse aumentándola hasta que la presión arterial esté controlada o hasta alcanzar un máximo de 40 mg diarios. Hipertensión renovascular: Algunos pacientes con hipertensión renovascular, especialmente aquéllos que sufren de estenosis bilateral de las arterias renales o con estenosis de la arteria con un solo riñón pueden desarrollar una respuesta exagerada a la primera dosis de ZESTRIL^®. Por lo tanto, se recomienda una dosis inicial más baja de 2.5 o 5 mg. Posteriormente, la dosis puede ajustarse según la respuesta de la presión arterial. Insuficiencia cardiaca congestiva: Como terapia complementaria a diuréticos y digitálicos cuando sea apropiado, ZESTRIL^® puede añadirse con una dosis inicial de 2.5 mg una vez al día. Para reducir riesgos de hospitalización y mortalidad, la dosis de ZESTRIL^® debe aumentarse: En incrementos a no más de 10 mg. En intervalos no menores a dos semanas. Hasta alcanzar la dosis máxima tolerada por el paciente (35 mg una vez al día). La dosis debe ajustarse basándose en la respuesta clínica de cada paciente. En los pacientes que tienen alto riesgo de hipotensión sintomática, es decir, pacientes con disminución de sal con o sin hiponatremia, con hipovolemia, o que estuvieran sometidos a terapia diurética vigorosa, se deben corregir estas condiciones, si es posible, previamente a la terapia con ZESTRIL^®. El efecto de la dosis inicial de ZESTRIL^® sobre la presión arterial debe ser monitoreado cuidadosamente. Infarto agudo del miocardio: El tratamiento puede iniciarse dentro de las 24 horas de los primeros síntomas. La dosis inicial de ZESTRIL^® es de 5 mg por vía oral, seguida de otros 5 mg después de 24 horas, 10 mg después de 48 horas y posteriormente 10 mg una vez al día. A los pacientes con presión sistólica baja (≤120 mmHg), cuando se inicia el tratamiento o durante los primeros tres días después del infarto se les debe administrar una dosis menor, 2.5 mg oralmente (véase precauciones generales). Si se presenta hipotensión (presión sistólica ≤100 mmHg) se puede dar la dosis diaria de mantenimiento de 5 mg, con reducciones temporales a 2.5 mg si es necesario. Si se presenta hipotensión prolongada (presión sistólica < 90 mmHg por más de una hora), ZESTRIL^® debe ser retirado. La administración debe continuar durante seis semanas. Los pacientes que desarrollen síntomas de insuficiencia cardiaca deben continuar con ZESTRIL^® (véase dosis y vía de administración para insuficiencia cardiaca congestiva). ZEST