Irbesartán + hidroclorotiazida

Acción terapéutica.

Antihipertensivo.

Indicaciones.

Está indicado para el tratamiento de la hipertensión. Se puede utilizar ya sea solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos (por ejemplo, agentes bloqueadores b-adrenérgicos, agentes bloqueadores de los canales del calcio de larga acción).

Dosificación.

Irbesartán 150 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg puede administrarse en pacientes que no están adecuadamente controlados con sólo hidroclorotiazida o con sólo 150 mg de irbesartán. No se recomiendan dosis mayores de 300 mg de irbesartán y 25 mg de hidroclorotiazida. Cuando la presión arterial no se controla adecuadamente con irbesartán 150 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg, se puede agregar otro medicamento antihipertensivo (por ejemplo, un agente bloqueador b-adrenérgico o un agente bloqueador de los canales del calcio de larga acción). Pacientes con depleción del volumen intravascular: A los pacientes con depleción grave del volumen y/o con depleción de sodio, como aquéllos tratados vigorosamente con diuréticos, se les debe corregir este trastorno antes de la administración de irbesartán 150 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg. Ancianos y pacientes con deterioro renal o hepático: Por lo general no es necesario reducir la dosis en los ancianos o en los pacientes con deterioro de la función renal de grado leve a moderado (depuración de creatinina > 30 ml/min). Sin embargo, debido al componente hidroclorotiazida, esta combinación no está recomendada en pacientes con deterioro renal severo (depuración de creatinina ≤ 30 ml/min). Por lo general no es necesario reducir la dosis en los pacientes con deterioro de la función hepática de grado leve a moderado. Debido al componente hidroclorotiazida, irbesartán 150 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg deberá ser administrado con precaución en pacientes con disfunción hepática severa.

Reacciones adversas.

Por lo general, los eventos adversos en los pacientes que recibieron irbesartán/hidroclorotiazida fueron leves y transitorios y no tuvieron relación con la dosis. Los eventos adversos clínicos probablemente o posiblemente relacionados, o con una relación incierta con el tratamiento que ocurrieron en por lo menos 1% de los pacientes tratados con irbesartán/hidroclorotiazida, irbesartán, hidroclorotiazida, o con placebo, en los estudios clínicos controlados fueron: fatiga, debilidad, edema, rash, disfunción sexual, boca seca, náuseas/vómito, uresis anormal, dolor, mareo, dolor de cabeza. Otros eventos adversos clínicos probablemente o posiblemente relacionados o con una relación incierta con el tratamiento que ocurrieron con una frecuencia de 0.5% a < 1% y con una incidencia ligeramente mayor en los pacientes tratados con irbesartán/hidroclorotiazida que en los pacientes tratados con placebo incluyen: diarrea, mareo (ortostático), ruborización, cambios en la libido, taquicardia e inflamación de las extremidades. Ninguno de los eventos fue significativo y estadísticamente diferente entre los pacientes tratados con irbesartán/hidroclorotiazida y los pacientes tratados con placebo. Las reacciones adversas que ocurrieron con una incidencia de 0.5% a < 1% así como un ligero aumento en la incidencia en los pacientes tratados con monoterapia de irbesartán comparados con los pacientes tratados con placebo (aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa) incluyeron: anormalidades ECG, prurito, dolor abdominal y debilidad en las extremidades. Otros eventos adversos de interés clínico con una frecuencia < 0.5% y con un ligero incremento en la incidencia en los pacientes tratados con irbesartán/hidroclorotiazida comparado con el grupo placebo fueron hipotensión y síncope. Experiencia post-comercialización: Desde la comercialización del irbesartán al igual que con otros antagonistas del receptor de angiotensina II, se han reportado muy escasos casos de reacciones de hipersensibilidad (urticaria, angioedema). Los siguientes eventos se han reportado muy rara vez durante la vigilancia post-comercialización, sin que se haya demostrado causalidad: vértigo, astenia, hipercaliemia, ictericia, mialgia, elevación de enzimas hepáticas, hepatitis y disfunción renal incluyendo casos ocasionales de falla renal en pacientes de riesgo. Otras reacciones adversas (sin tomar en cuenta la relación con el medicamento) reportadas sólo con hidroclorotiazida incluyen: anorexia, irritación gástrica, diarrea, constipación, ictericia (ictericia colestática intrahepática), pancreatitis, sialadenitis, vértigo, parestesia, xantopsia, leucopenia, neutropenia/agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplásica, anemia hemolítica, reacción de fotosensitividad, fiebre, urticaria, angeítis necrotizante (vasculitis, vasculitis cutánea), alteraciones respiratorias (incluyendo neumonía y edema pulmonar), reacción anafiláctica, necrosis epidermal tóxica, hiperglicemia, glucosuria, hiperuricemia, desproporción de electrólitos (incluyendo hiponatremia e hipocaliemia), disfunción renal, nefritis intersticial, espasmo muscular, debilidad, cansancio y visión borrosa transitoria.

Precauciones y advertencias.

Hipotensión en pacientes con depleción de volumen: irbesartán/hidroclorotiazida raramente se ha asociado con hipotensión en los pacientes hipertensos que no tienen otro padecimiento concomitante. Es posible que ocurra hipotensión sintomática en los pacientes con depleción de sodio o de volumen. La depleción de volumen y/o de sodio debe corregirse antes de iniciar el tratamiento con irbesartán/hidroclorotiazida. Las tiazidas pueden potenciar la acción de otros fármacos antihipertensivos. Morbilidad y mortalidad fetal/neonatal: No obstante que no se tiene experiencia con irbesartán/hidroclorotiazida en mujeres embarazadas, se ha reportado que la exposición in utero a los inhibidores de la ECA administrados a mujeres embarazadas durante el segundo y tercer trimestre causa lesiones y muerte del feto en crecimiento. Por tanto, igual que cualquier otro fármaco que actúa directamente sobre el sistema renina angiotensina aldosterona, irbesartán/hidroclorotiazida no debe administrarse durante el embarazo. Cuando el embarazo se detecta durante el tratamiento, irbesartán/hidroclorotiazida debe suspenderse tan pronto como sea posible. Las tiazidas cruzan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. El uso rutinario de diuréticos en la mujer embarazada no es recomendable, ya que puede causar un daño innecesario incluyendo ictericia fetal o neonatal, trombocitopenia y otras posibles reacciones adversas que han ocurrido en el adulto. Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona se pueden esperar cambios en la función renal de los individuos susceptibles durante el tratamiento con irbesartán/hidroclorotiazida. En los pacientes cuya función renal depende de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, pacientes hipertensos con estenosis de la arteria renal de uno o de ambos riñones, o pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave), el tratamiento con fármacos que afectan este sistema se ha asociado con oliguria y/o azotemia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda y/o muerte. No se puede excluir la posibilidad de que ocurra un efecto similar con el uso de un antagonista de los receptores de angiotensina II, incluyendo irbesartán/hidroclorotiazida. Los efectos antihipertensivos de los diuréticos tiazídicos pueden ser incrementados en pacientes postsimpatectomizados. Insuficiencia renal o hepática: irbesartán/hidroclorotiazida no se recomienda en pacientes con enfermedad renal severa (depuración de creatinina: 30 ml/min). La azotemia precipitada por hidroclorotiazida se puede presentar en los pacientes con insuficiencia renal. Irbesartán/hidroclorotiazida se debe emplear con cuidado en pacientes con alteración en la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que alteraciones menores en el balance de líquidos y electrólitos pueden producir coma hepático. Desequilibrio electrolítico y metabólico: Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden causar desequilibrio de fluidos o electrolítico (hipocaliemia, hiponatremia y alcalosis hipoclorémica). Aunque la hipocaliemia puede presentarse cuando se utilizan sólo diuréticos tiazídicos, especialmente con altas dosis, el tratamiento concurrente con irbesartán reduce la incidencia de hipocaliemia asociada a diuréticos. El déficit de cloro generalmente es leve y no requiere tratamiento. La excreción de calcio se disminuye con tiazidas, que pueden ocasionar una elevación leve e intermitente del calcio sérico. La hipercalcemia marcada sugiere la posibilidad de hiperparatiroidismo. Las tiazidas se deben suspender antes de realizar pruebas diagnósticas para hiperparatiroidismo. Las tiazidas también se han asociado a un aumento en la excreción urinaria de magnesio, lo que puede resultar en hipomagnesemia. Puede ocurrir hiperuricemia, y esto puede desencadenar un ataque de gota en ciertos pacientes, recibiendo terapia con tiazidas. Los requerimientos de insulina en los pacientes diabéticos se pueden incrementar y la diabetes mellitus se puede hacer manifiesta durante el tratamiento con tiazidas. Se ha asociado un incremento en los niveles de colesterol y triglicéridos con la terapia de diuréticos tiazídicos. Se puede requerir monitoreo de parámetros de laboratorio en pacientes con riesgo de desequilibrio electrolítico y metabólico. Se ha reportado que el uso de diuréticos tiazídicos puede exacerbar o activar el lupus eritematoso sistémico. En los estudios clínicos con pacientes que recibieron irbesartán/hidroclorotiazida no se observaron diferencias generales, en cuanto a la eficacia y seguridad para pacientes de mayor edad (65 años o más) ni en pacientes jóvenes. No se ha establecido la seguridad ni la efectividad en los pacientes pediátricos. No se han estudiado específicamente los efectos de irbesartán/hidroclorotiazida en la habilidad para manejar vehículos y maquinaria, pero basándonos en las propiedades farmacodinámicas, es improbable que irbesartán/hidroclorotiazida afecte esta habilidad. Al manejar vehículos y maquinaria, debe tomarse en consideración que puede ocurrir ocasionalmente mareo durante el tratamiento de hipertensión. Cuando se detecta el embarazo se debe suspender irbesartán/hidroclorotiazida tan pronto como sea posible. Irbesartán se excreta en la leche de las ratas que amamantan. No se sabe si irbesartán o sus metabolitos se excretan en la leche humana. La hidroclorotiazida es excretada en la leche humana. Se debe tomar la decisión de interrumpir la lactancia o suspender la administración del fármaco, tomando en consideración la importancia del tratamiento de la madre con irbesartán/hidroclorotiazida y el riesgo potencial para el infante.

Interacciones.

Con base en la información in vitro, no es de esperarse que ocurran interacciones de irbesartán con fármacos cuyo metabolismo es dependiente de las isoenzimas del citocromo P-450, CYP1A1, CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2D6, CYP2E1 ó CYP3A4. Irbesartán es metabolizado principalmente por CYP2C9; sin embargo, durante los estudios clínicos de interacción no se observaron interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas significativas cuando se administró irbesartán en forma concomitante con warfarina (un fármaco metabolizado por CYP2C9). Irbesartán no afecta la farmacocinética de la digoxina o simvastatina La farmacocinética de irbesartán no se afecta por la administración concomitante de nifedipina o de hidroclorotiazida. Con base en la experiencia con el uso de otros fármacos que afectan el sistema renina-angiotensina, la administración de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de sal que contienen potasio con irbesartán puede causar incremento de potasio sérico. Concurrentemente, la terapia con hidroclorotiazida puede reducir la frecuencia de este efecto. Alcohol, barbitúricos y narcóticos: Potencian a los diuréticos tiazídicos induciendo hipotensión ortostática. Fármacos antidiabéticos (orales e insulina): Las tiazidas pueden elevar los niveles de glucosa en sangre, por lo que puede ser necesario ajustar la dosis de los antidiabéticos. Medicamentos antigotosos: Puede necesitarse un ajuste en la dosis de estos medicamentos, ya que la hidroclorotiazida puede aumentar los niveles de ácido úrico en sangre. Glucósidos cardiacos (por ejemplo, digoxina) y otros fármacos antiarrítmicos (por ejemplo, sotalol): Los diuréticos que inducen hipocaliemia pueden acentuar arritmias cardiacas. Sales de calcio: Los diuréticos tiazídicos pueden incrementar los niveles séricos de calcio debido a la disminución de la excreción. Si se prescribe calcio o fármacos ahorradores de calcio (por ejemplo, terapia con vitamina D), se deben de monitorear los niveles séricos y en consecuencia ajustar la dosis de calcio. Resina de colestiramina y clorhidrato de colestipol: Pueden retrasar o disminuir la absorción de hidroclorotiazida. Irbesartán/hidroclorotiazida debe ser tomado 1 hora antes o 4 horas después de la administración de este medicamento. Litio: Los diuréticos disminuyen la depuración renal del litio e incrementan el riesgo de toxicidad por litio. Su coadministración con irbesartán/hidroclorotiazida debe tomarse con precaución y se recomienda monitorear frecuentemente los niveles séricos de litio. Inhibidores de síntesis de prostaglandinas endógenas (por ejemplo, AINEs): En algunos pacientes, estos agentes pueden reducir el efecto diurético de las tiazidas. Otros diuréticos y medicamentos antihipertensivos: La hidroclorotiazida del Irbesartán/hidroclorotiazida puede potenciar la acción de otros fármacos antihipertensivos, especialmente fármacos bloqueadores adrenérgicos ganglionares o periféricos. La hidroclorotiazida puede interactuar con diazóxido y deben ser monitoreados la glucosa sanguínea, los niveles séricos de ácido úrico y la presión sanguínea. Fármacos empleados durante la cirugía: Los efectos de relajantes musculares no depolarizantes, preanestésicos y anestésicos usados en cirugía (por ejemplo, tubocurarina) pueden ser potenciados por la hidroclorotiazida. El ajuste de la dosis puede ser necesario. Éstos deben ser administrados en dosis reducidas, y si es posible retirar la hidroclorotiazida una semana antes de la cirugía.

Contraindicaciones.

Pacientes que tienen hipersensibilidad a irbesartán, a los fármacos derivados de la sulfonamida (por ejemplo, tiazidas) o a alguno de los componentes de la fórmula de irbesartán/hidroclorotiazida. En general, las reacciones de hipersensibilidad son más específicas en pacientes que tienen historia de alergia o asma bronquial. Pacientes anúricos.

Sobredosificación.

La experiencia con adultos expuestos a dosis de irbesartán hasta de 900 mg/día por 8 semanas no reveló toxicidad. No se dispone de información específica acerca del tratamiento de la sobredosificación con irbesartán 150 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg. Se debe hacer un monitoreo estrecho del paciente, y el tratamiento debe ser sintomático y de soporte, incluyendo reemplazo de líquidos y electrólitos. Las medidas sugeridas incluyen la inducción del vómito y/o el lavado gástrico. Irbesartán no se remueve del organismo con la hemodiálisis. Los signos y síntomas más observados en adultos expuestos a la hidroclorotiazida son los causados por depleción electrolítica (hipocaliemia, hipocloremia, hiponatremia) y deshidratación resultante por diuresis en exceso. Si un glucósido cardiaco (por ejemplo, digoxina) u otro fármaco antiarrítmico (por ejemplo, sotalol) han sido administrados, la hipocaliemia puede acentuar la arritmia cardiaca. El grado en el cual la hidroclorotiazida puede ser removida por hemodiálisis aún no ha sido establecido.