Telitromicina

Acción terapéutica.

Antibacteriano.

Propiedades.

Es un derivado semisintético de la eritromicina que forma parte de la familia de los cetólidos, una nueva clase de agentes antibacterianos relacionada con los macrólidos. La telitromicina inhibe la síntesis proteica bacteriana al interferir en la transducción de proteínas a nivel del ARN ribosómico 23S y bloquear la formación de las subunidades ribosómicas 50S y 30S. Es activa frente a: a) bacterias aerobias grampositivas: Streptococcus pneumoniae susceptible o resistente a penicilina G y susceptible o resistente a eritromicina A, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus viridans, estreptococos beta-hemolíticos grupos de Lancefield C y G, Staphylococcus aureus susceptible o resistente a eritromicina A por mecanismo inducible MLS_B; b) bacterias aerobias gramnegativas: Moraxella catarrhalis. Otras bacterias susceptibles a la telitromicina son: Legionella spp, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasma pneumoniae. El Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae presentan una susceptibilidad intermedia. Las bacterias resistentes a este antibiótico son: Staphylococcus aureus resistentes a eritromicina A, Enterobacteriaceae, Pseudomonas y Acinetobacter. Se demostró que la telitromicina induce con muy poca frecuencia el desarrollo de resistencia in vitro a mutaciones bacterianas espontáneas. Luego de su administración oral, se absorbe en forma rápida, con una biodisponibilidad absoluta de aproximadamente 57% después de una dosis única de 800mg. La velocidad y el grado de absorción no se ven afectados por el consumo de alimentos, y se distribuye extensamente en todo el organismo. Se metaboliza principalmente en el hígado por isoenzimas CYP450 como por enzimas no CYP. La principal enzima CYP450 involucrada en el metabolismo de telitromicina es CYP3A4. Tras la administración oral, aproximadamente dos tercios de la dosis se eliminan como metabolitos, y un tercio como droga sin cambios. Se elimina principalmente por heces y, en menor medida, por orina.

Indicaciones.

Neumonía adquirida en la comunidad leve o moderada, exacerbación aguda de bronquitis crónica, sinusitis aguda, faringitis y/o amigdalitis causada por estreptococos betahemolíticos grupo A, en caso de que los antibióticos betalactámicos no resulten apropiados.

Dosificación.

La dosis recomendada, por vía oral, es de 800mg una vez al día. La duración del tratamiento depende de la patología, a saber: neumonía adquirida, 7 a 10 días; exacerbación aguda de bronquitis crónica, sinusitis aguda, faringitis/amigdalitis causada por estreptococos betahemolíticos grupo A, 5 días.

Reacciones adversas.

Las principales reacciones adversas incluyen diarrea, náuseas, vómitos, dolor gastrointestinal, flatulencia, aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP, fosfatasa alcalina), mareos, cefaleas, alteración del gusto y moniliasis vaginal. Más raramente se observa constipación, anorexia, moniliasis oral, estomatitis, ictericia colestásica, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesia, eosinofilia, visión borrosa, erupción cutánea, urticaria, prurito, eccema, rubor, palpitaciones, arritmia auricular, hipotensión y bradicardia.

Precauciones y advertencias.

Puesto que la telitromicina puede prolongar el intervalo QT, se recomienda administrar con precaución en pacientes con cardiopatía coronaria, antecedentes de arritmias ventriculares, hipopotasemia y/o hipomagnesemia no corregidas y bradicardia (inferior a 50bpm). Asimismo, se aconseja administrar con precaución a pacientes bajo tratamiento con otras drogas que prolongan el intervalo QT o con inhibidores potentes de CYP3A4, tales como los inhibidores de proteasa y ketoconazol. Como con casi todos los antibióticos, la aparición de diarrea durante o después del tratamiento, especialmente si es severa, persistente y/o sanguinolenta, puede tener su origen en una colitis pseudomembranosa. En este caso, se deberá interrumpir inmediatamente la terapia y adoptar medidas de apoyo y/o terapéuticas específicas para el tratamiento de los pacientes. La experiencia en el tratamiento de infecciones causadas por S. pneumoniae resistentes a penicilina o eritromicina es limitada, pero hasta el momento la eficacia clínica y las tasas de erradicación han resultado similares a las del tratamiento de S. pneumoniae susceptibles. Al igual que en el caso de los macrólidos, la susceptibilidad de H. influenzae se califica como intermedia. Esto debe tomarse en cuenta cuando se tratan infecciones causadas por H. influenzae. Como la telitromicina puede causar efectos indeseables que reduzcan la capacidad para realizar ciertas tareas, se recomienda advertir a los pacientes acerca de esta posibilidad y deben esperar a ver cómo reaccionan al tratamiento antes de conducir vehículos u operar maquinarias. No es necesario realizar ajustes de dosis en el caso de pacientes de edad avanzada o en aquellos que padezcan de deterioro de la función hepática leve, moderada o severa y en pacientes con alteraciones renales leves a moderadas. La dosis deberá reducirse a la mitad en caso de deterioro renal severo (clearance de creatinina inferior a 30ml/min). No administrar a niños (se desconoce la eficacia y seguridad en estos pacientes) ni durante el embarazo y en período de lactancia. No se dispone de datos sobre su potencial efecto carcinogénico. Telitromicina y sus principales metabolitos humanos dieron resultados negativos en las pruebas de potencial genotóxico in vitro e in vivo. Los estudios de toxicidad reproductiva mostraron gametogénesis reducida en la rata y efectos adversos sobre la fertilización. En dosis elevadas, se observó una evidente embriotoxicidad y un aumento de la osificación incompleta y anomalías esqueléticas.

Interacciones.

Como la telitromicina es un inhibidor de la enzima CYP3A4, se recomienda no administrar concomitantemente con otros drogas que sean sustrato de esta enzima, como simvastatín, midazolam, cisapride. Como alternativa posible, debería interrumpirse el tratamiento con el sustrato de CYP3A4 durante el uso de telitromicina. Además, se aconseja administrar con precaución drogas que sean sustrato de la enzima CYP2D6 ya que se demostró que, in vitro, la telitromicina también produce inhibición enzimática de esta enzima. No administrar simultáneamente con cisapride, pimozida, astemizol y terfenadina, ya que la telitromicina produce aumento de los niveles plasmáticos de estas drogas y, por lo tanto, esto podría provocar la prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades des pointes. Es conveniente actuar con precaución cuando se administra telitromicina a pacientes que toman otras drogas medicinales con posibilidad de prolongar el intervalo QT. Su administración concomitante con derivados alcaloides del ergot, tales como ergotamina y dihidroergotamina, puede ocasionar vasoconstricción severa (ergotismo) con eventual necrosis de las extremidades. La recomendación es no administrar estas drogas simultáneamente. El uso conjunto de telitromicina con simvastatín produce incremento en la concentración plasmática máxima y en el valor AUC de simvastatín. Un efecto similar puede observarse con estatinas (lovastatín y atorvastatina), una interacción menor con cerivastatina y poca o ninguna interacción con pravastatín y fluvastatín. La recomendación es evitar el uso concomitantemente con simvastatín, atorvastatina y lovastatín. En el caso de cerivastatina, se aconseja administrar con precaución y controlar atentamente a los pacientes a fin de detectar signos y síntomas de miopatía. El uso simultáneo con midazolam produce un incremento en la vida media y en los valores de AUC de midazolam, por ello, se recomienda evitar la administración oral del hipnótico concomitantemente con telitromicina y ajustar las dosis intravenosas de midazolam cuando corresponda y controlar al paciente. Se aplican las mismas precauciones al uso simultáneo de telitromicina con otras benzodiacepinas metabolizadas por CYP3A4, como triazolam y alprazolam. Se considera poco probable la interacción entre telitromicina y las benzodiacepinas que no son metabolizadas por CYP3A4, como temazepam, nitrazepam y lorazepam. Telitromicina puede aumentar las concentraciones sanguíneas de ciclosporina, tacrolimús y sirolimús debido a que inhibe a la enzima CYP34A4 responsable del metabolismo de estas drogas. Por ello, al comenzar el tratamiento en pacientes que ya están recibiendo alguno de estos agentes inmunosupresores, se deben controlar sus niveles y reducir las dosis cuando fuere necesario. Telitromicina aumenta las concentraciones plasmáticas de digoxina sin cambios significativos en los parámetros electrocardiográficos ni signos de toxicidad por esta droga. Por ello, se recomienda realizar controles periódicos de los niveles séricos de digoxina durante la administración concomitante de ambas drogas. No existe interacción farmacocinética clínicamente relevante entre teofilina administrada en una formulación de liberación prolongada y telitromicina. Sin embargo, ambas drogas se deben coadministrar con un intervalo de una hora de separación a fin de evitar posibles efectos secundarios digestivos tales como náuseas y vómitos. Telitromicina no presenta interacción farmacodinámica o farmacocinética clínicamente relevante con warfarina tras la administración de una dosis única. Sin embargo, no se puede descartar interacción farmacodinámica tras la administración de dosis múltiples. No existe interacción farmacodinámica o farmacocinética clínicamente relevante con anticonceptivos orales trifásicos de dosis bajas en sujetos sanos. La administración concomitante de inductores de CYP3A4, como rifampicina, fenitoína, carbamazepina, hierba de San Juan, puede provocar reducciones importantes en las concentraciones plasmáticas de telitromicina y pérdida de efecto. La inducción disminuye gradualmente durante las 2 semanas posteriores al tratamiento con inductores de CYP3A4. Por lo tanto, se recomienda evitar el uso de telitromicina durante y en las 2 semanas posteriores al tratamiento con inductores de CYP3A4. El uso simultáneo con itraconazol y ketoconazol (inhibidores de CYP3A4) induce un aumento en las concentraciones plasmáticas máximas y en los valores AUC de telitromicina. Estos cambios en la farmacocinética de telitromicina no requieren ajuste alguno de la dosis. A pesar de que se desconoce el efecto de ritonavir sobre telitromicina, se aconseja administrar simultáneamente ambas drogas con precaución, debido a un posible aumento de los niveles plasmáticos del antibiótico. La ranitidina, administrada 1 hora antes de telitromicina, y los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y magnesio no afectan la farmacocinética de telitromicina.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a la droga o a los antibióticos macrólidos y en aquellos pacientes con antecedentes congénitos o familiares de síndrome del QT prolongado (cuando no se lo descarte mediante eletroencefalograma), y en pacientes con prolongación adquirida del intervalo QT. Telitromicina no debe usarse concomitantemente con cisapride, derivados alcaloides del ergot (ergotamina y dihidroergotamina), pimozida, astemizol, terfenadina, simvastatín, atorvastatina y lovastatín.

Sobredosificación.

En caso de sobredosis aguda, se recomienda realizar lavado gástrico, aplicar tratamiento sintomático y de apoyo, mantener una adecuada hidratación y controlar los electrólitos sanguíneos, especialmente el potasio. Debido a la posibilidad de prolongación del intervalo QT y al mayor riesgo de arritmia, debe llevarse a cabo un control electrocardiográfico.