Vardenafil

Acción terapéutica.

Inhibidor de la enzima fosfodiesterasa tipo 5 (PDE-5).

Propiedades.

La erección del pene es un proceso hemodinámico que se basa en la relajación del músculo liso en los cuerpos cavernosos y sus arteriolas. Durante la estimulación sexual, desde las terminaciones nerviosas en los cuerpos cavernosos, se libera óxido nítrico (ON) que activa a la enzima guanilato ciclasa. Esta enzima produce un aumento de los niveles de monofosfato cíclico de guanosina (GMPc), el cual induce la relajación del músculo liso vascular, el influjo de sangre a los vasos del pene y la erección. A través de la inhibición de la PDE-5, enzima responsable de la degradación del GMPc en los cuerpos cavernosos, el vardenafil aumenta los niveles de GMPc en los cuerpos cavernosos. De esta forma, vardenafil potencia la respuesta natural a la estimulación sexual. No tiene efectos sobre la agudeza visual, los campos visuales, la presión intraocular, la latencia palpebral y tampoco hubo hallazgos en el fondo de ojo ni durante la evaluación con la lámpara de hendidura. No ejerce alteraciones en las presiones sistólica y diastólica en posición supina, ni tampoco modifica los trazos electrocardiográficos. Se absorbe rápidamente en el tubo gastrointestinal, alcanzado concentraciones máximas en plasma 0,5 a 2 horas después de la administración oral. La biodisponibilidad oral promedio absoluta es del 15% y no existe interacción clínicamente relevante con alimentos. Cuando se administra junto con alimentos ricos en grasas, el rango de absorción se reduce, con un promedio de demora en la t_máx de 1 hora y una reducción promedio en la C_máx del 20%. Se metaboliza principalmente en el hígado, a través del sistema P450, vía CYP3A4, con alguna contribución de CYP3A5 e isoformas de CYP2C9. Se excreta en forma de metabolitos con predominio en heces (alrededor de 91-95% de la dosis administrada) y en menor grado en orina (aproximadamente 2-6%). Su vida media terminal es de alrededor de cuatro horas. En los seres humanos hay un metabolito mayor circulante (M1) que muestra un perfil de selectividad para PDE similar a vardenafil y una potencia in vitro para PDE-5 de aproximadamente 28% comparada con aquél, resultando en una contribución para la eficacia de cerca del 7%. El metabolito está sujeto a otro proceso metabólico, con una vida media terminal de alrededor de 4 horas. Su farmacocinética no cambia significativamente en pacientes ancianos ni en aquellos con insuficiencia renal (incluyendo depuración de creatinina < 30ml/min). En pacientes con insuficiencia hepática, la eliminación se reduce en proporción al grado de disfunción; no se ha estudiado la farmacocinética en pacientes con insuficiencia hepática severa (Child-Pugh C).

Indicaciones.

Tratamiento de la disfunción eréctil.

Dosificación.

Dosis usual: vía oral, 10mg, administrada aproximadamente entre 25 y 60 minutos antes de la actividad sexual. Dosis máxima: 20mg por día. Dosis máxima en combinación con ketoconazol, itraconazol, indinavir y ritonavir: 5mg por día. Dosis máxima en combinación con eritromicina: 10mg por día. Dosis inicial en pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B): 5mg por día.

Reacciones adversas.

Las principales reacciones adversas son generalmente leves a moderadas y de naturaleza transitoria, e incluyen cefalea, enrojecimiento facial, dispepsia, náuseas, mareos y rinitis. Con menor frecuencia se observa reacción de fotosensibilidad e hipotensión.

Precauciones y advertencias.

No se aconseja su uso en aquellos pacientes en los cuales la actividad sexual no es recomendable debido a su estado cardiovascular implícito. Los agentes para el tratamiento de la disfunción eréctil se deben utilizar con precaución en pacientes con deformidad anatómica del pene, tales como angulación, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie y/o en aquellos con trastornos que pudieran predisponer al priapismo (anemia de células falciformes, mieloma múltiple o leucemia). Puesto que no se han estudiado la seguridad y la eficacia de combinaciones de vardenafil con otros tratamientos para la disfunción eréctil, se recomienda no realizar tales asociaciones medicamentosas. La seguridad y eficacia no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática severa, insuficiencia renal terminal que requiera de diálisis, hipotensión (presión arterial sistólica < 90mmHg), historia reciente de enfermedad vascular cerebral o infarto del miocardio (dentro de los últimos 6 meses), angina inestable y alteraciones retinianas degenerativas hereditarias como la retinitis pigmentaria. El uso de vardenafil en este grupo de pacientes no se encuentra actualmente recomendado. Puesto que vardenafil no ha sido empleado en pacientes con alteraciones de la hemostasia o con úlcera péptica activa significativa, se recomienda no administrar excepto después de una cuidadosa valoración riesgo-beneficio. No tiene efecto sobre el tiempo de sangrado solo o en combinación con ácido acetilsalicílico, ni inhibe el efecto antiagregante plaquetario inducido por una variedad de antagonistas plaquetarios. Al utilizar altas dosis, sólo se observó un pequeño aumento, concentración-dependiente, del efecto antiagregante del nitroprusiato de sodio. Está indicado exclusivamente en pacientes adultos mayores de 18 años del género masculino con disfunción eréctil. En estudios preclínicos se ha demostrado que no tiene efecto carcinogénico, mutagénico, teratogénico ni altera la fertilidad.

Interacciones.

Puesto que vardenafil se metaboliza predominantemente vía citocromo P450 (CYP) isoforma 3A4, con alguna contribución de las isoformas CYP3A5 y CYP2C9, las drogas inhibidoras de estas enzimas, tales como eritromicina, ketoconazol, indinavir, ritonavir e itraconazol, aumentan sus concentraciones plasmáticas. Se recomienda administrar con precaución estas asociaciones y realizar un ajuste de la dosis de vardenafil administrada (ver Dosificación). La cimetidina, inhibidor no específico del citocromo P450, no posee efectos en la biodisponibilidad (AUC) ni en la concentración máxima (C_máx) de vardenafil. Puesto que no hay información sobre los potenciales efectos hipotensores de vardenafil cuando se administra a pacientes en combinación con nitratos, el uso concomitante de ambas sustancias está contraindicado. No hay interacción farmacocinética relevante cuando se administra en forma conjunta glibenclamida, nifedipina, warfarina y digoxina con vardenafil. Su biodisponibilidad no se afecta por la coadministración con antagonistas H₂, tales como ranitidina y cimetidina. Las dosis únicas de hidróxido de aluminio y magnesio no afectan la biodisponibilidad o la concentración máxima de vardenafil. Este no potencia el efecto hipotensor del alcohol ni se altera su farmacocinética por la ingesta de alcohol. No influye sobre el tiempo de sangrado cuando se toma solo o en combinación con ácido acetilsalicílico a dosis bajas. Por otro lado, no se observan efectos sobre la farmacocinética de vardenafil cuando se administra conjuntamente con ácido acetilsalicílico, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), b-bloqueadores, inhibidores débiles del CYP3A4, diuréticos y fármacos utilizados para el tratamiento de la diabetes, tales como sulfonilureas y metformina.

Contraindicaciones.

Pacientes con hipersensibilidad a la sustancia, o bajo tratamiento con nitratos o donadores de óxido nítrico.

Sobredosificación.

En casos de sobredosis, se recomienda implementar medidas de apoyo. Puesto que vardenafil está altamente ligado a proteínas plasmáticas y no se elimina significativamente por orina, se considera útil la diálisis.