MIRUEL

CARNOT

Denominación genérica: Ácido valproico
Forma farmacéutica y formulación: Cada 100 mL contienen: Valproato de sodio equivalente a 5 g de ácido valproico, Excipiente cbp 100 mL. Cada 1 mL contiene: Valproato de sodio equivalente a 50 mg de ácido valproico, Excipiente cbp 1 mL
Indicaciones terapéuticas: Indicado como monoterapia y terapia complementaria en el tratamiento de crisis parciales complejas que ocurren de forma aislada o asociadas con otro tipo de crisis. Indicado como monoterapia y terapia complementaria en el tratamiento de pacientes con crisis de ausencia simple o compleja y de manera complementaria en pacientes con múltiples tipos de crisis que incluyen las de ausencia.
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: Absorción/ biodisponibilidad: Las diferentes formas farmacéuticas orales de ácido valproico (valproato de sodio), solo difieren en la tasa de absorción, ya que presentan una alta biodisponibilidad (96-100%). Tras la administración oral de una dosis única, la solución de ácido valproico se absorbe rápidamente, alcanzando la concentración máxima (Cmáx) en un intervalo de 1-2 horas (Tmáx). Los alimentos retrasan la absorción, sin afectar la biodisponibilidad del fármaco. Distribución: Valproato posee un alto porcentaje de unión a proteínas (aproximadamente 87-95%). Su volumen aparente de distribución (Vd) es de 0.1-0.4 L/kg, lo que indica que la distribución está restringida prácticamente a la circulación, pasando de forma rápida al líquido extracelular. La concentración plasmática de fármaco libre oscila entre 5%-10% respecto a la dosis. Solo el fármaco libre llega a sistema nervioso central, alcanzando una concentración del 10% en el líquido cefalorraquídeo, respecto a la concentración plasmática. La unión de valproato a proteínas plasmáticas disminuye en pacientes con insuficiencia renal, enfermedades hepáticas crónicas, así como en presencia de otros fármacos. Metabolismo: El metabolismo de valproato en humanos ocurre por tres vías diferentes: conjugación con ácido glucorónico, b-oxidación mitocondrial (consideradas las dos principales vías de biotransformación), y en menor medida, la oxidación mediada por CYP450. Estudios en microsomas hepáticos humanos y proteínas recombinantes purificadas indican que las enzimas que intervienen en la glucuronidación de valproato son: UGT1A3, UGT1A4, UGT1A6, UGT1A8, UGT1A9, UGT1A10, UGT2B7. La b-oxidación mitocondrial conlleva a la formación de metabolitos hepatotóxicos como el éster 2,4-dieno-valproato-CoA. Por otra parte, la oxidación mediada por los citocromos CYP2C9, CYP2A6 y CYP2B6 genera los metabolitos 4-ene-valproato, 4-hidroxi- y 5-hidroxi-valproato. Excreción: La vida media (t1/2) de valproato en sujetos sanos o en pacientes con epilepsia que solo recibieron este tratamiento, oscila entre 8 a 20 horas. Sólo una pequeña parte del fármaco inalterado es excretado en la orina. El glucurónido de valproato es el principal metabolito presente en la orina (aproximadamente 30%-50%). Linealidad: Se ha descrito una relación no lineal entre la dosis administrada y los niveles séricos totales de valproato. Por lo que la concentración plasmática del fármaco no aumenta de forma proporcional al incremento de la dosis. Sin embargo, existen reportes que indican que el comportamiento farmacocinético de la fracción de fármaco libre es lineal. Farmacocinética en poblaciones especiales: Niños: En un estudio se demostró que la t1/2 en niños menores de 10 días osciló entre 10 a 67 horas, mientras que en niños mayores de dos meses el rango osciló entre 7 a 13 horas. Sin embargo, no se han identificado otras diferencias de relevancia en la farmacocinética del ácido valproico en niños. Las concentraciones plasmáticas de ácido valproico en niños menores de 2 años no fueron significativamente diferentes de aquellas determinadas en pacientes adultos, una vez que se normalizó la dosis por kg de peso corporal. Adultos mayores: Se ha demostrado que la capacidad de eliminación de ácido valproico en pacientes ancianos (rango de edad: 68 a 89 años) es reducida en comparación con la observada en adultos jóvenes (rango de edad: 22 a 26 años). Las alteraciones farmacocinéticas del fármaco en la vejez son complejas e incluyen al menos dos mecanismos distintos: disminución de la unión a proteínas plasmáticas y reducción de la capacidad metabolizadora del fármaco, lo que disminuye el aclaramiento del fármaco libre por el hígado. Insuficiencia hepática: En pacientes con insuficiencia hepática se afectan los parámetros farmacocinético del fármaco. Un estudio con pacientes cirróticos y pacientes con hepatitis viral aguda demostró que el porcentaje de unión a proteínas disminuyó de 88.7% a 70.3% y 78.1%, respectivamente, lo que se asoció a un incremento del volumen aparente de distribución. La vida media de eliminación se prolongó de 12.2 a 18.9 horas en los pacientes con cirrosis y a 17 horas en los del grupo de hepatitis. El aclaramiento total del fármaco no se afectó en ninguno de los grupos, mientras que el aclaramiento del fármaco libre en los pacientes con hepatitis aumentó de 14.9 a 25.1 horas, mientras que el aclaramiento se redujo de 8.6 mL/min a 3.8 mL/min. Insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal se ha reportado una disminución de la unión a proteínas del ácido valproico. Los metabolitos activos contribuyen a la actividad farmacológica y pueden acumularse si se afecta la vía de excreción renal. Estudios de eficacia y seguridad: La eficacia del ácido valproico se ha establecido en múltiples ensayos clínicos. Los estudios comparativos han encontrado que es similar a otros anticonvulsivos, como el fenobarbital, la fenitoína y la carbamazepina en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas, las crisis parciales con o sin generalización secundaria y las crisis mioclónicas. El ácido valproico también ha demostrado ser equivalente a la etosuximida para el tratamiento de las crisis de ausencia, tanto simples como complejas. En dos metanálisis recientes, se demostró que el ácido valproico tiene la mayor eficacia relativa entre los medicamentos anticonvulsivos típicos de segunda línea, tanto en niños como en adultos. Por ejemplo, un metaanálisis de fármacos administrados para el estado epiléptico refractario a benzodiazepinas encontró que el ácido valproico tuvo una mayor eficacia (78%) que la fenitoína, el fenobarbital y el levetiracetam. Otro ensayo, de igual manera respalda la eficacia y la seguridad del ácido valproico como terapia de segunda línea, demostrando que es bien tolerado y que puede usarse como una alternativa a fenitoína intravenosa en pacientes con estado epiléptico refractario a benzodiacepinas. Convulsiones parciales complejas: La seguridad y eficacia del tratamiento con valproato en el control de convulsiones parciales complejas no controladas fueron evaluadas en un estudio que incluyó 24 pacientes ambulatorios adultos con convulsiones parciales complejas no controladas. Del total de pacientes, 12 mostraron más del 50% de reducción de las convulsiones con la terapia con ácido valproico. De los pacientes que respondieron al tratamiento, solo en el 21% valproato mostró un beneficio a largo plazo (control de crisis superior al 50% mantenido durante tres meses o más). El bajo control a largo plazo fue atribuido a la frecuencia de crisis previas al tratamiento con ácido valproico. Los eventos adversos observados fueron leves, siendo el aumento de peso el más frecuente a largo plazo (58% de los pacientes). El temblor postural fue otro de los eventos adversos más frecuentes durante el tratamiento a largo plazo (21% de los pacientes). Este evento adverso no incapacitó y fue observado sólo en pacientes con niveles plasmáticos de valproato por encima de 86 mg/L. No se observaron efectos hepatotóxicos. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas primarias: La seguridad y eficacia de valproato fue evaluada en un estudio clínico en paralelo, aleatorizado, abierto, en el que se incluyeron pacientes que fueron diagnosticados por primera vez, que presentaron al menos dos crisis durante los primeros catorce días del estudio, y que no hubieran recibido medicamentos antiepilépticos. Los pacientes (n=86) fueron tratados con dosis iniciales de valproato de 10-15 mg/kg/día, la cual se escaló hasta alcanzar la dosis de 50 mg/mL. Como fármaco comparador, se utilizó la fenitoína. Los pacientes tratados con valproato tuvieron tasas de recurrencia de crisis menores (36%) que los tratados con fenitoína (46%), aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Los resultados del estudio demostraron la eficacia del tratamiento con valproato en el tratamiento de ataques tónico-clónicos generalizados primarios. Además, en el estudio se constató que los pacientes que recibieron valproato mostraron más problemas gastrointestinales. Los eventos adversos fueron leves y transitorios, por lo que de forma general el tratamiento con valproato fue bien tolerado. Recién nacidos con convulsiones refractarias a tratamientos: Se evaluó la eficacia de valproato en seis recién nacidos con convulsiones multifocales clónicas o tónica generalizadas, según el criterio diagnóstico de Volpe. La dosis inicial de valproato fue de 20-25 mg/kg por vía oral cada 12 horas, hasta alcanzar la concentración plasmática requerida; posteriormente se trataron con una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/kg cada 12 horas. El estudio concluyó que valproato fue eficaz en el tratamiento de convulsiones refractarias a tratamiento en neonatos. No se observaron signos tóxicos durante el tratamiento y las pruebas clínicas de funcionamiento hepático no evidenciaron daños. Sin embargo, en la totalidad de los pacientes se presentó hiperamonemia como la principal preocupación de seguridad. Debido a este evento adverso, se descontinuó el tratamiento en tres pacientes, en los cuales se restablecieron los niveles de amonio en los días subsiguientes. Farmacodinamia: Mecanismo de acción: El ácido valproico exhibe sus efectos farmacodinámicos de diferentes maneras: actúa sobre los niveles de ácido gamma aminobutírico (GABA) en el cerebro, bloquea los canales iónicos dependientes de voltaje y también actúa como un inhibidor de la histona deacetilasa. El deterioro de la actividad inhibidora GABAérgica puede provocar convulsiones, lo que hace que el control de esta vía sea un objetivo para los fármacos antiepilépticos. GABA se forma a partir de a-cetoglutarato a través del ciclo de ácido tricarboxílico y se metaboliza a semialdehído succinato por GABA transaminasa (ABAT) y luego a succinato por semialdehído deshidrogenasa de succinato (ALDH5A1). El a-cetoglutarato también se puede convertir en succinil CoA a través de la acción de la a-cetoglutarato deshidrogenasa (OGDH), alejándola de la formación de GABA. Estudios ex vivo e in vitro han demostrado que el ácido valproico inhibe ABAT y ALDH5A1, que están implicados en la vía de degradación de GABA. Un estudio in-vitro también mostró que la OGDH estaba inhibida por altas concentraciones de ácido valproico. Además de aumentar los niveles de GABA, el ácido valproico también puede tener actividad antiepiléptica al reducir el disparo de alta frecuencia de las neuronas al bloquear los canales de sodio, potasio y calcio dependientes de voltaje (incluidos los codificados por CACNA1C, CACNA1D, CACNA1N y CACNA1F y el gen SCN familia). Sin embargo, si el ácido valproico aumenta o disminuye la conductancia de los canales de potasio sigue siendo controvertido
Contraindicaciones: MIRUEL® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco o a alguno de los componentes de la fórmula. MIRUEL ® está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. MIRUEL® está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática. MIRUEL® está contraindicado en personas con alteraciones del ciclo de la urea. MIRUEL® está contraindicado en pacientes con deficiencia de succínico semialdehído deshidrogenasa. MIRUEL® está contraindicado en el tratamiento de las convulsiones en pacientes con posible deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena media, porque altera la membrana neural de estos pacientes. MIRUEL® está contraindicado en niños severamente discapacitados (postrados y con alimentación por sonda nasogástrica o gastrostomía) ya que pueden estar en riesgo de alteración renal inducida por valproato de sodio (Síndrome de Fanconi). MIRUEL® está contraindicado en pacientes con síndrome de Alpers-Huttenlocher, causado por mutaciones de POLG (gen de la polimerasa mitocondrial) y niños menores de 2 años de edad con sospecha de tener un trastorno relacionado.
Precauciones generales: Se recomienda precaución en pacientes mayores ya que pueden ser más sensibles a los efectos sedantes. Se recomienda precaución en pacientes con daño o enfermedad hepática, pancreatitis, alteraciones hematológicas, atrofia cerebral, depresión del sistema nervioso central, encefalopatía o hiperamonemia o reacciones de hipersensibilidad. No se recomienda para la profilaxis de convulsiones posteriores a traumatismo craneoencefálico agudo.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Embarazo: El uso de valproato está contraindicado en el primer trimestre de embarazo debido a que puede causar malformaciones congénitas graves, como defectos del tubo neural. Se pueden desarrollar alteraciones de los factores de coagulación en la madre después del uso de valproato durante el embarazo. Lactancia: Valproato está presente en la leche materna, en 1 a 10% de la concentración plasmática materna. Por lo anterior, se recomienda precaución en este rubro de pacientes.
Reacciones secundarias y adversas: Dentro de los eventos adversos descritos en la literatura para valproato se encuentran las siguientes: > 10%: Sistema nervioso central: dolor de cabeza, somnolencia, mareo, insomnio y nerviosismo. Dermatológico: alopecia. Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal, dispepsia y anorexia. Hematológicos y oncológicos: trombocitopenia. Neuromuscular y esqueléticos: temblor y debilidad muscular. Oftálmico: diplopía y visión borrosa. 1-10%: Cardiovascular: edema periférico o facial, hipertensión, hipotensión, palpitaciones, vasodilatación, taquicardia y dolor torácico. Sistema nervioso central: ataxia, amnesia, parestesias, anormalidad en el pensamiento, labilidad emocional, marcha anormal, confusión, depresión, alucinación, hipertonía, alteración del habla, discinesia tardía, agitación, catatonia, escalofríos, hiperreflexia, vértigo, ansiedad, malestar general, miastenia, trastorno de la personalidad, espasmos y trastorno del sueño. Dermatológico: erupción cutánea, prurito, xeroderma, diaforesis, eritema nodoso, forunculosis y seborrea. Endócrino y metabólico: aumento o pérdida de peso y amenorrea. Gastrointestinal: aumento de apetito, estreñimiento, flatulencia, absceso periodontal, incontinencia fecal o urinaria, gastroenteritis, glositis, estomatitis, xerostomía, eructos, hematemesis, pancreatitis, disgeusia, disfagia, hemorragia gingival, hipo y úlcera de mucosa oral. Genitourinario: cistitis, dismenorrea, disuria, incontinencia urinaria, hemorragia vaginal y vaginitis. Hematológicos y oncológicos: equimosis, petequias, hipoproteinemia, tiempos prolongados de coagulación. Hepáticos: aumento de enzimas hepáticas. Infección: infección viral o fúngica. Neuromuscular y esquelético: dolor de espalda, artralgias, lupus eritematoso discoide, calambres en piernas, hipocinesia, dolor en cuello, osteoartritis, disartria y mialgia. Oftálmico: nistagmo, conjuntivitis, síndrome de ojo seco, dolor ocular y fotofobia. Ótico: tinnitus, sordera y otitis media. Respiratorio: faringitis, bronquitis, disnea, tos, epistaxis, neumonía, sinusitis. Otros: fiebre. En estudios de postcomercialización y reporte de casos se han encontrado las siguientes reacciones adversas con una incidencia menor a 1%: comportamiento anormal, función tiroidea anormal, porfiria aguda, agranulocitosis, anafilaxis, anemia, anemia aplásica, astenospermia, azoospermia, fractura ósea, bradicardia, hipertrofia mamaria, atrofia cerebral, cambios de color o textura de cabello, disminución de la densidad mineral ósea, disminución de las concentraciones plasmáticas de carnitina, disminución de la agregación plaquetaria, disminución de la motilidad de espermatozoides, demencia, retraso en el desarrollo (trastorno del aprendizaje), alteración de la atención, síndrome de DRESS (Erupción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos), trastorno emocional, eosinofilia, eritema multiforme, euforia, síndrome de Fanconi (raro en niños), galactorrea, insuficiencia hepática, hepatotoxicidad, hirsutismo, hostilidad, hiperactividad, hiperamonemia, hiperandrogenismo, hiperglicinemia, angeitis por hipersensibilidad, reacción de hipersensibilidad, hipoestesia, hipofibrinogenemia, hiponatremia, hipotermia, leucopenia, linfocitosis, macrocitosis, infertilidad masculina, mielodisplasia, cambios en el lecho ungueal, oligospermia, ostealgia, osteopenia, osteoporosis, pancitopenia, aumento de glándula parótida, síndrome de ovario poliquístico (raro), trastorno psicomotor, psicosis, convulsiones (paradójico), hipersensibilidad severa (con disfunción multiorgánica), síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, fotosensibilidad cutánea, trastorno del sueño, morfología anormal de espermatozoides, síndrome de Steven-Johnson, ideación suicida, tendencias suicidas, necrólisis epidérmica tóxica (poco frecuente) e infección del tracto urinario.
Interacciones medicamentosas y de otro género: Amdinocilina: valproato puede potenciar el efecto adverso/tóxico de amdinocilina. Específicamente, incremento en el riesgo de una deficiencia de carnitina. Barbitúricos: valproato puede aumentar la concentración sérica de los barbitúricos, y éstos a su vez, pueden disminuir la concentración sérica de valproato. Carbamazepina: valproato puede aumentar las concentraciones séricas del metabolito(s) activo(s) de carbamazepina; sin embargo, las concentraciones del fármaco padre pueden aumentar, disminuir o no cambiar. Carbamazepina puede disminuir la concentración sérica de valproato. Carbapenémicos: pueden disminuir la concentración sérica de valproato. Clorpromazina: puede aumentar la concentración sérica de valproato. Resina de colestiramina: puede disminuir la concentración sérica de valproato y derivados. Cosintropina: puede potenciar el efecto hepatotóxico de valproato. Derivados de estrógenos (anticonceptivos): pueden disminuir la concentración sérica de valproato. Etosuximida: puede disminuir la concentración sérica de valproato, y éste, a su vez, puede aumentar la concentración sérica de etosuximida. Felbamato: puede aumentar la concentración sérica de valproato. Fosfenitoína-fenitoína: valproato puede disminuir la unión a proteínas de fosfenitoína o fenitoína. Esto parece conducir a un aumento inicial en el porcentaje de fenitoína libre y a una disminución en las concentraciones totales de fenitoína. No está claro si las concentraciones de fenitoína libre están aumentadas. Con el uso concomitante a largo plazo, las concentraciones totales de fenitoína pueden aumentar. Fosfenitoína-fenitoína puede disminuir la concentración sérica de valproato. Guanfacina: puede aumentar la concentración sérica de valproato. Lamotrigina: valproato puede aumentar la concentración sérica y los efectos adversos/tóxicos de lamotrigina. Lesinurad: valproato puede aumentar la concentración sérica de lesinurad. Lorazepam: valproato puede aumentar la concentración sérica de lorazepam. Mefloquina: puede disminuir el efecto terapéutico de valproato. Metilfolato: puede disminuir la concentración sérica de valproato. Mianserina: puede disminuir el efecto terapéutico de valproato. Minoxidil (sistémico): valproato puede aumentar la concentración sérica de minoxidil (sistémico). Olanzapina: valproato puede disminuir la concentración sérica de olanzapina. Orlistat: puede disminuir la concentración sérica de valproato. Oxcarbazepina: valproato puede disminuir la concentración sérica de oxcarbazepina. Paliperidona: valproato puede aumentar la concentración sérica de paliperidona. Primidona: valproato puede disminuir el metabolismo de la primidona. Más específicamente, el metabolismo del fenobarbital, el metabolito activo primario de la primidona, puede disminuir. La primidona puede aumentar la concentración sérica de valproato. Propofol: valproato puede potenciar el efecto terapéutico del propofol. Inhibidores de proteasa: pueden disminuir la concentración sérica de valproato. Rifampicina: puede disminuir la concentración sérica de valproato. Risperidona: valproato puede potenciar el efecto adverso/tóxico de risperidona. Se ha descrito la aparición de edema generalizado en esta combinación. Rufinamida: valproato puede aumentar la concentración sérica de rufinamida. Salicilatos: pueden aumentar la concentración sérica de valproato. Oxibate de sodio: valproato puede aumentar la concentración sérica de oxibato de sodio. Temozolomida: valproato puede potenciar el efecto adverso/tóxico de temozolomida. Valproato puede aumentar la concentración sérica de temozolomida. Topiramato: puede potenciar el efecto adverso/tóxico de valproato (hiperamonemia). Antidepresivos tricíclicos: valproato puede aumentar la concentración sérica de antidepresivos tricíclicos. Agentes para el trastorno del ciclo de la urea: valproato puede disminuir el efecto terapéutico de estos agentes. Vorinostat: valproato puede potenciar el efecto trombocitopénico de vorinostat. Esto puede aumentar el riesgo de hemorragia gastrointestinal. Zidovudina: valproato puede aumentar la concentración sérica de zidovudina.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Se ha reportado aumento de enzimas hepáticas, tiempos prolongados de coagulación (PT/PTT), neutropenia, hiperamonemia, hipoproteinemia, disfunción plaquetaria, trombocitopenia, hiponatremia, función tiroidea anormal, agranulocitosis, eosinofilia, hiperandrogenismo, hiperglicinemia, hipofibrinogenemia, leucopenia, linfocitosis, macrocitosis, oligospermia, osteopenia y pancitopenia.
Precauciones y relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: No se recomienda el uso en mujeres en edad fértil a menos que se valoren más los beneficios que los riesgos y otras terapias no sean apropiadas. El ácido valproico atraviesa la barrera placentaria, se han reportado defectos craneofaciales, del tubo neural, malformaciones cardiovasculares, hipospadias y malformaciones de las extremidades en el primer trimestre del embarazo. En reportes de casos de exposición intrauterina al ácido valproico se han observado disminución en las puntuaciones de coeficiente intelectual, insuficiencia hepática e hipoglucemia grave en lactantes.
Dosis y vía de administración: La vía de administración de MIRUEL® es oral. MIRUEL® se debe administrar de la siguiente manera: La dosis inicial recomendada es de 10 a 15 mg/kg/día. La dosis de ajuste es de 5 a 10 mg/kg/semana para lograr una respuesta clínica óptima. La dosis máxima recomendada es de 60 mg/kg/día. Adultos mayores: Se recomienda iniciar con una dosis de 10 mg/kg/día, realizando el ajuste de la misma, de manera gradual y con un monitoreo periódico de la ingesta nutricional y de líquidos. La dosis terapéutica máxima debe lograrse con base en la tolerabilidad y respuesta clínica.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: Los signos y síntomas iniciales de la sobredosis de ácido valproico o concentraciones séricas elevadas incluyen nistagmo, dolor de cabeza, ataxia, temblor y alucinaciones o cambios en la visión. Los pacientes pueden progresar a bloqueo cardiaco o coma. El tratamiento de la sobredosis de ácido valproico consiste en terapia de apoyo en pacientes sintomáticos. La naloxona puede ser beneficiosa para revertir la depresión del SNC, aunque los resultados han sido variados. La fracción libre es elevada en pacientes con disfunción renal grave; por lo tanto, las concentraciones séricas de ácido valproico total pueden no ser representativas de la exposición real al fármaco. La propiedad única de unión a proteínas saturable hace del ácido valproico un medicamento que puede eliminarse eficazmente mediante terapia de reemplazo renal a altas concentraciones o en situaciones de sobredosis.
Presentaciones: Caja con frasco con 120 mL y 10 mL, ambos con dosificador.
Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a no más de 30°C. Consérvese el frasco bien cerrado. Consérvese con la caja bien cerrada.
Nombre y domicilio del laboratorio: Hecho en México por: PRODUCTOS CIENTÍFICOS S.A. de C.V. Carnot® Laboratorios Nicolás San Juan 1046, Col. Del Valle, C.P. 03100, Deleg. Benito Juárez, Ciudad de México, México.
Número de registro del medicamento:168M2018 SSA IV

Principios Activos de Miruel

Laboratorio que produce Miruel