PULMICORT® TURBUHALER®

ASTRAZENECA

Denominación genérica: Budesonida.

Forma farmacéutica y formulación: Polvo. Cada dosis contiene: Budesonida (micronizada) 100 mg y 200 mg.
Indicaciones terapéuticas: Antiinflamatorio esteroideo. PULMICORT® TURBUHALER®está indicado en pacientes con asma bronquial quienes requieran tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides para el control de la inflamación subyacente de las vías respiratorias. PULMICORT® TURBUHALER® también está indicado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Farmacocinética y farmacodinamia: Farmacocinética: Absorción: Después de una inhalación a través del TURBUHALER®, el depósito pulmonar es aproximadamente del 25-35% de la dosis medida, lo cual es el doble de la cantidad depositada con un Inhalador Presurizado de Dosis Medida (IPDM). La concentración plasmática pico después de inhalaciones orales repetidas de una dosis de 800 mg de budesonida a través de TURBUHALER® dos veces al día, es de aproximadamente 4.0 nmol/L y ocurre a los 30 minutos. La biodisponibilidad sistémica de budesonida a través del TURBUHALER® se calcula alrededor de un 38% de la dosis medida, de éste sólo una sexta parte proviene del medicamento deglutido. Distribución: Budesonida tiene un volumen de distribución de aproximadamente 3 L/kg. La fijación a proteínas plasmáticas es de un 85-90%. Biotransformación: Budesonida experimenta un amplio grado (aproximadamente 90%) en el primer paso po el hígado formando metabolitos con actividad glucocorticoide baja. La actividad glucocorticoide de los principales metabolitos que son 6b-hidroxibudesonida y 16a-hidroxiprednisolona, es inferior al 1% de budesonida. El metabolismo de budesonida es mediado principalmente por la enzima CYP3A4, una subfamilia del citocromo P-450. Eliminación: Los metabolitos de budesonida se excretan como tal o en forma conjugada, principalmente por la orina. No se ha detectado budesonida intacta en la orina. Budesonida tiene una depuración sistémica rápida (±1.2 L/min) en adultos sanos y la vida media en plasma después de una dosis intravenosa es de dos a tres horas. En el rango de dosis de relevancia clínica, la cinética de budesonida es proporcional a la dosis. Farmacodinamia: Budesonida es un glucocorticoide con gran efecto antiinflamatorio local. Efecto antiinflamatorio tópico: El mecanismo de acción de budesonida en el tratamiento del asma y EPOC aún no se conoce con exactitud. Efectos antiinflamatorios, como la inhibición de la liberación de los mediadores de la inflamación y la inhibición de la respuesta inmune mediada por citocinas, probablemente son importantes. La potencia intrínseca de budesonida medida como el grado de afinidad para el receptor, es aproximadamente 15 veces mayor que la de prednisolona. Un estudio clínico en asmáticos comparó budesonida oral e inhalada, demostrando con significancia estadística la eficacia de budesonida inhalada pero no son budesonida inhalada contra placebo. Además, el efecto terapéutico de las dosis convencionales de budesonida inhalada puede explicarse en gran parte por su acción directa sobre el tracto respiratorio. Budesonida ha demostrado efectos antianafiláctico y antiinflamatorio en estudios de provocación con animales y pacientes, lo cual se manifiesta por disminución de la obstrucción bronquial tanto en la fase inmediata como en la fase tardía de la reacción alérgica. Exacerbaciones del asma: Budesonida inhalada, administrada una o dos veces al día, ha sido efectiva para la prevención de exacerbaciones del asma, tanto en adultos como en niños. Asma inducida por ejercicio: El tratamiento con budesonida inhalada una o dos veces al día ha demostrado su eficacia en la prevención del asma inducida por el ejercicio tanto en niños como en adultos. Reactividad de la vía aérea: Se ha demostrado que budesonida reduce la reactividad a la exposición directa e indirecta en pacientes hiperreactores. EPOC: En pacientes con EPOC leve a moderada, el tratamiento con 400 mg de PULMICORT® TURBUHALER® dos veces al día, mejora el VEF1 comparado con placebo después de 3 a 6 meses y se mantuvo a lo largo de 3 años del tratamiento. Función del eje hipotálamo - suprarrenal: Estudios en voluntarios sanos con budesonida inhalada (administrada en forma de polvo seco a través de TURBUHALER®) han mostrado efectos, relacionados con la dosis, sobre el cortisol plasmático y urinario. En las dosis recomendadas, PULMICORT® TURBUHALER®tiene un efecto significativamente menor sobre la función suprarrenal que 10 mg de prednisona, como se demostró con pruebas de ACTH. Crecimiento: Se ha observado una reducción inicial, pero generalmente transitoria, en el crecimeinto aproximadamente 1cm), lo cual normalmente ocurre en el transcurso del primer año de tratamiento.
Estudios a largo plazo en el ámbito de la práctica clínica sugieren que niños y adolescentes tratados con budesonida inhalada alcanzan en promedio su estatura objetivo de adulto. Sin embargo, en un estudio a largo plazo, doble ciego, en donde la dosis de budesonida generalmente no se tituló a la dosis mínima eficaz, niños y adolescentes tratados con budesonida inhalada alcanzaron en promedio una estatura 1.2 cm más corta como adultos que aquellos aleatorizados a placebo (véase Precauciones generales en relación a titulación a la mínima dosis efectiva y monitoreo del crecimiento en niños).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a budesonida o a cualquiera de los componentes de la fórmula.
Precauciones generales: PULMICORT® TURBUHALER® no es un medicamento para el alivio rápido de los síntomas de broncoespasmo en una crisis asmática. En estos casos, se requiere un broncodilatador inhalado de acción rápida. Si el paciente siente que el tratamiento con un broncodilatador de acción corta no le alivia los síntomas satisfactoriamente o si necesita más inhalaciones de lo normal, debe ser valorado por el médico especialista. En esta situación el médico debe considerar aumentar la terapia antiinflamatoria; por ejemplo, aumentar la dosis de budesonida o dar un ciclo corto de corticosteroides orales. Las exacerbaciones en EPOC deben ser manejadas con tratamientos adicionales a juicio y elección del médico tratante. Se debe tener especial cuidado en pacientes que se están transfiriendo de glucocorticoides sistémicos, ya que podrían continuar con riesgo de deterioro de la función suprarrenal durante un tiempo considerable. Los pacientes que han requerido terapia de emergencia con dosis altas de glucocorticoides o un tratamiento prolongado con la dosis más alta recomendada de glucocorticoides inhalados también están en riesgo. Estos pacientes pueden presentar signos y síntomas de insuficiencia suprarrenal si están expuestos a estrés severo. Se debe considerar la posibilidad adicional de glucocorticoides sistémicos durante periodos de estrés o cirugía electiva. Algunos pacientes pueden no sentirse bien en forma inespecífica durante la fase de retiro, ej: dolor muscular y de articulaciones. Debe sospecharse un efecto glucocorticoide general e insuficiente si ocurren, en casos raros, síntomas como cansancio, cefalea, náusea y vómito. En estos casos, algunas veces es necesario incrementar temporalmente la dosis de glucocorticoide oral. El reemplazo del tratamiento glucocorticoide sistémico con el tratamiento inhalado puede enmascarar alergias, ej: rinitis y eccemas, los cuales eran previamente controlados por el fármaco sistémico. Estas alergias deben manejarse sintomáticamente con antihistamínicos y/o preparaciones tópicas. La insuficiencia hepática puede afectar la eliminación de los glucocorticoides. La farmacocinética de budesonida intravenosa, sin embargo, es similar en pacientes cirróticos y en voluntarios sanos. La farmacocinética posterior a la ingestión de budesonida se afecta en presencia de una función hepática comprometida, evidenciada por una biodisponibilidad sistémica aumentada. Lo anterior es sin embargo, de mínima importancia clínica para PULMICORT® TURBUHALER®, puesto que, después de una inhalación, la contribución oral a la biodisponibilidad sistémica es relativamente pequeña. Estudios in vivo han demostrado que la administración oral de ketoconazol e itraconazol (inhibidores conocidos de la actividad de la enzima CYP3A4 en el hígado y en la mucosa intestinal, véase "interacciones medicamentosas y de otro género"), puede causar un incremento de la exposición sistémica de budesonida. Esto es de limitada importancia clínica para el tratamiento a corto plazo (1 a 2 semanas), pero debe considerarse en el tratamiento a largo plazo. Aún no se conocen completamente los efectos local y sistémico a largo plazo de PULMICORT® TURBUHALER®. La dosis debe titularse hasta la mínima dosis efectiva de mantenimiento, una vez que se ha logrado el control del asma. Los médicos deben vigilar estrechamente el crecimiento de los niños bajo tratamiento con corticosteroides por cualquier vía y evaluar el beneficio del tratamiento corticosteroide en el control del asma contra la posibilidad de la supresión del crecimiento. El tratamiento para EPOC con corticosteroides inhalados puede causar un mayor riesgo de neumonía. Sin embargo, el riesgo absoluto para budesonida es pequeño. Efectos en la habilidad para conducir u operar maquinaria: PULMICORT® TURBUHALER® no afecta la habilidad para conducir y emplear máquinas.
Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia: Los resultados de un estudio epidemiológico prospectivo y la experiencia durante la comercialización no mostraron efectos adversos de la budesonida inhalada en el embarazo o en la salud del feto/neonato. Al igual que con otros fármacos, la administración de budesonida durante el embarazo sólo debe considerarse si los beneficios para la madre superan los potenciales riesgos para el feto. Los glucocorticoides inhalados deben considerarse para el tratamiento del asma debido a sus efectos sistémicos menores, comparados con los glucocorticoides orales requeridos para alcanzar respuesta pulmonar similar. Budesonida se excreta en la leche materna. Sin embargo, PULMICORT® TURBUHALER® a dosis terapéuticas no se prevé tenga efectos sobre el lactante. PULMICORT®TURBUHALER® puede ser utilizado durante la lactancia.
Reacciones secundarias y adversas: Estudios clínicos, reportes de literatura y experiencia durante la comercialización sugieren que las siguientes reacciones adversas pueden ocurrir: Común ( > 1/100, < 1/10): Irritación leve de la garganta, tos y disfonía. Infecciones orofaríngeas por Candida. Rara ( > 1/10,000, < 1/1,000): Reacciones de hipersensibilidad inmediatas y tardías incluyendo erupción (rash), dermatitis por contacto, urticaria, angioedema, broncoespasmo y reacción anafiláctica. Nerviosismo, inquietud, depresión y alteraciones del comportamiento. Lesiones en la piel. A través de mecanismos desconocidos, fármacos inhalados pueden causar, en raros casos, broncoespasmo. En raros casos, signos y síntomas del efecto glucocorticoide sistémico, incluyendo la hipofunción de la glándula suprarrenal y la reducción de la tasa de crecimiento pueden ocurrir con los glucocorticoides inhalados, dependiendo probablemente de la dosis, tiempo de administración, exposición a glucocorticoides previa o concomitante y la sensibilidad individual.
Interacciones medicamentosas y de otro género: No se ha observado ninguna interacción entre budesonida y otros medicamentos usados en el tratamiento del asma o EPOC. El metabolismo de budesonida es mediado principalmente por la enzima CPY3A4, una subfamilia del citocromo p450. Inhibidores de esta enzima como ketoconazol e itraconazol, pueden incrementar la exposición sistémica de budesonida (véase "precauciones generales"). A dosis recomendadas, cimetidina tiene un efecto leve pero clínicamente no significativo sobre la farmacocinética de budesonida oral.
Alteraciones en los resultados de pruebas de laboratorio: Hasta la fecha no se han reportado alteraciones en las pruebas de laboratorio.
Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad: Budesonida evaluada en seis sistemas de prueba diferentes no mostró efectos mutagénicos o clastogénicos. Los resultados de estudios de toxicidad aguda, subaguda y crónica muestran que los efectos sistémicos de budesonida como reducción en el aumento de peso y atrofia de los tejidos linfáticos y de la corteza de la glándula suprarrenal, son menos graves o similares a los observados después de la administración de otros corticosteroides. Un incremento en la incidencia de gliomas cerebrales en ratas macho de un estudio de carcinogenicidad, no pudo ser verificado en estudios repetidos, en el cual la incidencia de gliomas no diferían de cualquiera de los grupos con tratamiento activo (budesonida, prednisolona, acetato de triamcinolona) y los grupos control. Los cambios hepáticos (neoplasias primarias hepatocelulares) encontrados en ratas macho en el estudio carcinogénico original se observaron nuevamente en el estudio de repetición con budesonida al igual que con los glucocorticoides de referencia. Estos efectos son probablemente relacionados con un efecto a nivel del receptor y por consecuencia representan un efecto de clase. La experiencia clínica disponible muestra que no existen indicaciones de que budesonida u otros glucocorticoides inducen gliomas cerebrales o neoplasias primarias hepatocelulares en el hombre.
Dosis y vía de administración: Asma bronquial: Las dosis deben individualizarse. Las dosis inicial y máxima recomendadas se basan en el tratamiento previo del asma y se enlistan en la siguiente tabla:


En asma severa y durante las exacerbaciones, algunos pacientes pueden beneficiarse al dividir la dosis diaria en 3 a 4 administraciones. Dosis de Mantenimiento: En todos los pacientes es recomendable reducir paulatinamente hasta encontrar la dosis mínima efectiva de mantenimiento, una vez que se ha logrado el control del asma. Rango de dosis en terapia de mantenimiento: Adultos y mayores de 65 años: 100 a 1600 mg al día. Niños: 100 a 800 mg al día. Dosificación una vez al día: La dosis total diaria se divide usualmente en 1 o 2 administraciones. El esquema de una vez al día puede considerarse tanto en adultos como en niños desde los 6 años, que requieran dosis de mantenimiento de 100 a 400 mg de budesonida al día. También puede iniciarse la administración de una vez al día en pacientes sin tratamiento previo con glucocorticoides o en pacientes bien controlados mediante glucocorticoides inhalados. La dosis puede administrarse por la mañana o la noche. En caso de deterioro del asma, la frecuencia de dosificación y la dosis total diaria deberá incrementarse. Inicio del efecto: El mejoramiento en el control del asma después de la inhalación de PULMICORT® TURBUHALER® ocurre a las 24 hrs de iniciar el tratamiento. Aunque el máximo beneficio puede alcanzarse 1 a 2 semanas después de iniciado éste. Pacientes que no reciben glucocorticoides: Pacientes que requieren tratamiento de mantenimiento para el asma pueden beneficiarse con PULMICORT® TURBUHALER® a las dosis recomendadas anteriormente. Aquéllos que no respondan adecuadamente a la dosis inicial, pueden utilizar dosis mayores para lograr un control adecuado del asma. Pacientes en mantenimiento con glucocorticoides inhalados: Estudios clínicos en humanos han mostrado una mayor eficacia, para una misma cantidad de budesonida, administrada vía TURBUHALER® comparado con el AEROSOL (Inhalador Presurizado de Dosis Medida). Además, cuando los pacientes tratados con PULMICORT® AEROSOL se cambian a PULMICORT® TURBUHALER® y el control del asma es bueno, puede ser posible reducir la dosis hasta casi la mitad de la dosis con el aerosol (IPDM). Pacientes que tienen otros glucocorticoides inhalados, también es posible considerar la reducción de la dosis con PULMICORT® TURBUHALER®. Pacientes en mantenimiento con glucocorticoides orales: PULMICORT® TURBUHALER® puede permitir el reemplazo o una reducción importante en la dosis de glucocorticoides orales, logrando mantener e incluso mejorar el control del asma. Inicialmente, PULMICORT®TURBUHALER® debe utilizarse conjuntamente con la dosis de glucocorticoide oral de mantenimiento usual del paciente. Después de una semana, la dosis oral debe reducirse gradualmente hasta el mínimo posible. Se recomienda disminuir lentamente hasta lograr el retiro total. En muchos casos la sustitución total con PULMICORT®TURBUHALER® es factible. Durante esta reducción, algunos pacientes pueden experimentar síntomas de supresión sistémica del corticosteroide como dolor muscular o articular, lasitud y depresión, a pesar de mantener e incluso mejorar la función pulmonar. Tales pacientes deben ser apoyados para continuar con PULMICORT®TURBUHALER® pero deben ser monitorizados en busca de signos objetivos de insuficiencia suprarrenal. Si ésta ocurre, las dosis de corticosteroide sistémico deben incrementarse temporalmente y en lo sucesivo el retiro debe continuar más lentamente. Durante periodos de estrés o durante un ataque severo de asma, el cambio de los pacientes puede requerir tratamiento suplementario con corticosteroides sistémicos. EPOC: La dosis recomendada de PULMICORT® TURBUHALER® es de 400 mg 2 veces al día. Pacientes con EPOC que utilicen glucocorticoides orales y que se les prescriba PULMICORT® TURBUHALER®, si la dosis oral se reduce deben seguir las mismas recomendaciones que para el asma bronquial. Se ha observado una respuesta favorable en los primeros 3-6 meses de tratamiento. Forma de uso correcto del TURBUHALER®: Nota: Es importante instruir al médico y/o paciente sobre el uso del inhalador: Lea cuidadosamente las instrucciones de uso en el instructivo anexo al inhalador. Inspire profunda y adecuadamente a través de la boquilla del TURBUHALER® para asegurar que la dosis óptima sea depositada en los pulmones. Nunca aspire fuera de la boquilla del TURBUHALER®. Enjuague la boca con agua después de cada dosificación para minimizar el riesgo de aftas orofaríngeas. El paciente pudiera no saborear o sentir el medicamento cuando aspira a través del inhalador TURBUHALER® debido a la cantidad tan pequeña del medicamento que se administra con cada inhalación, pero la cantidad que inhala es suficiente para conseguir el efecto terapéutico.
Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental: La sobredosificación con PULMICORT TURBUHALER®, aun con dosis excesivas, generalmente no es un problema clínico.
Presentación(es): Caja con frasco dosificador multidosis de polvo con 200 dosis que liberan 100 mg/dosis de budesonida.
Recomendaciones sobre almacenamiento: Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.
Leyendas de protección: No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. Literatura exclusiva para médicos. Reporte las sospechas de reacción adversa al correo: farmacovigilancia@cofepris.gob.mx y patientsafety.mexico@astrazeneca.com.
Nombre y domicilio del laboratorio: AstraZeneca, S.A. de C.V. Súper Avenida Lomas Verdes No. 67, Fracc. Lomas Verdes. C.P. 53120, Naucalpan de Juárez, México.
Número de registro del medicamento: 590M95 SSA IV.

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