Metoxaleno

Sinónimos.

Ammoidin. Xantotoxina.

Acción terapéutica.

Fotosensibilizador UV cutáneo.

Propiedades.

El metoxsaleno, extraído de las semillas de Amni majus, pertenece a la familia de los psoralenos o furocumarinas. Su ingestión provoca un marcado incremento en la reactividad de la piel frente a la radiación ultravioleta A (UVA), o sea, actúa como fotosensibilizador. Luego de la aplicación tópica o la ingestión, la exposición a luz natural o artificial puede provocar daño celular. Tras su administración oral el metoxsaleno alcanza la piel por vía hemática; la radiación UVA penetra bien en la piel y esto puede provocar suficiente daño como para generar una respuesta inflamatoria, que se presenta generalmente como eritema retardado que comienza unas horas después de la exposición a la radiación y alcanza su mayor severidad en 48-72 horas. El tiempo durante el cual la piel continúa sensibilizada o cuando el eritema alcanza su máxima expresión es muy variable de una persona a otra. La inflamación es seguida de varios días o semanas de actividad reparadora (incremento de la melanización epidérmica, engrosamiento del estrato córneo). El mecanismo terapéutico no se conoce, aunque se cree que son los melanocitos del folículo piloso los que comienzan a migrar, proliferar y repoblar la epidermis. Su efecto en el tratamiento de la psoriasis se adjudica a un incremento del daño fotolítico al DNA (unión de metoxsaleno activado a una cadena de DNA y formación de ligaduras cruzadas entre dos hebras de DNA), que causaría principalmente una disminución de la proliferación celular, aunque podrían estar involucrados mecanismos vasculares, leucocitarios y reguladores del crecimiento celular.

Indicaciones.

Psoriasis: la combinación de metoxsaleno vía oral con radiación UVA en dosis controladas (fotoquimioterapia) se indica para el control sintomático de la psoriasis severa, recalcitrante e incapacitante, con diagnóstico confirmado por biopsia, y que no responde de manera adecuada a otro tipo de terapia. Vitíligo: aplicado en forma tópica, junto con dosis controladas de radiación UVA (320-400nm) o con exposición a luz solar, favorece la repigmentación.

Dosificación.

El metoxsaleno debe ser ingerido 1,5 a 2 horas antes de la exposición a UVA, en dosis adecuadas al peso del paciente: < 30kg, 10mg de metoxsaleno; de 30 a 50kg, 20mg; de 51 a 65kg, 30mg; de 66 a 80kg, 40mg; de 81 a 90kg, 50mg; de 91 a 115kg, 60mg; > 115kg, 70mg. La dosis puede repetirse día por medio, nunca más seguido debido a que 48h es el tiempo mínimo en que se desarrolla la toxicidad retardada. Según el tipo de piel la dosis de energía de radiación UVA entregada en forma inicial debiera calcularse como sigue: a) piel tipo 1 (paciente que siempre se quema y nunca se broncea) y pacientes con psoriasis eritrodérmica: 0,5 joules/cm²; b) piel tipo 2 (paciente que siempre se quema pero a veces se broncea): 1,0 joules/cm²; c) piel tipo 3 (paciente que a veces se quema, pero siempre se broncea): 1,5 joules/cm²; d) piel tipo 4 (paciente que nunca se quema y siempre se broncea): 2,0 joules/cm²; e) piel tipo 5 (piel moderadamente pigmentada): 2,5 joules/cm² y f) piel tipo 6 (piel negra): 3,0 joules/cm². El tiempo de exposición debiera calcularse en función de la irradiación de las lámparas emisoras de UVA usadas en el tratamiento. La loción de metoxsaleno se aplica sobre una región bien definida, afectada por vitíligo, zona que luego se expondrá a radiación UVA; este proceso debiera repetirse una vez por semana para que los primeros resultados se observen en pocas semanas; sin embargo, la repigmentación completa puede llevar 6 a 9 meses; puede requerirse el retratamiento periódico para conservar el pigmento nuevo.

Reacciones adversas.

Náuseas, nerviosismo, insomnio, depresión psíquica, que pueden evitarse al ingerir metoxsaleno con leche o alimentos. En la combinación con UVA: prurito, eritema, edema, mareos, dolor de cabeza, malestar, depresión, hipopigmentación, ampollas, herpes simple, urticaria, desórdenes gastrointestinales, calambres en las piernas, hipotensión y extensión de la psoriasis.

Precauciones y advertencias.

En estudios clínicos el metoxsaleno combinado con UVA ha demostrado generar un incremento en el riesgo de carcinoma cutáneo de células escamosas, que es dosisdependiente respecto de la radiación UVA. En trabajos en los que la dosis de radiación administrada fue baja, el riesgo de carcinoma no melanoma no se incrementó. En el tratamiento del vitíligo se evidenció un incremento en el desarrollo de queratosis en las zonas despigmentadas. Para evitar el riesgo de cataratas el paciente que recibe metoxsaleno debe utilizar protección ocular (lentes de sol que absorban UVA) durante las 24 horas siguientes a la ingestión de la droga; durante la terapia con UVA los ojos deben quedar cubiertos, la piel de lugares sensibles (abdomen, mamas, genitales) debe protegerse durante el primer tercio de la terapia; los genitales masculinos deben cubrirse (excepto si están afectados por la enfermedad). Los pacientes deben evitar la exposición a la luz solar, incluso tras una ventana o bajo cubierta nubosa, durante las 8 horas siguientes al consumo de metoxsaleno; si la exposición no puede evitarse, debieran usarse guantes, sombrero, una pantalla solar que absorba UVA (grado 15 o mayor) sobre toda área no cubierta. No deben tomarse baños de sol hasta 48 horas después de la terapia. La exposición a UVA produce fotoenvejecimiento de la piel. Los pacientes con antecedentes de carcinoma de células basales deben ser diligentemente observados y tratados, de ser necesario. Pacientes previamente tratados con arsénico o expuestos a rayos X deben ser observados por signos de carcinoma. Los pacientes con daño hepático deben ser tratados con precaución, por la necesidad de intervención hepática en la biotransformación de la droga para su eliminación urinaria. Los pacientes con enfermedad cardíaca no debieran ser tratados en cámaras de exposición a UVA verticales.

Interacciones.

Agentes fotosensibilizadores: antralina, brea o derivados, griseofulvina, fenotiazinas, ácido nalidíxico, salicilanilidas halogenadas (jabones bacteriostáticos), sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas y ciertos colorantes orgánicos (azul de metileno, azul de toluidina, rosa de Bengala y anaranjado de metilo).

Contraindicaciones.

Sensibilidad a los psoralenos. Los pacientes que hayan sufrido enfermedades asociadas con fotosensibilidad (lupus eritematoso sistémico, protoporfiria eritropoyética, porfiria cutánea tarda, porfiria variegada, xeroderma pigmentoso y albinismo) no debieran ser tratados con metoxsaleno, excepto en circunstancias especiales. Melanoma o antecedentes de melanoma. Carcinoma de células escamosas invasor. En los niños menores de 12 años no se ha estudiado la eficacia y seguridad del tratamiento.

Sobredosificación.

Inducir emesis y mantener al paciente en un cuarto oscuro al menos por 24 horas.